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低血容量性休克及液体复苏低血容量性休克及液体复苏 苏令苏令 定义 休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程,它是一个有多种病因引起的综合征。概 述 根据血流动力学特点，休克分以下四种：1 分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；2 低血容量性休克（讨论重点）：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。概 述 3 心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）。4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等）。休克的病理生理 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质导致微循环障碍（缺血、淤血、弥散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，同时休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。1.微循环收缩期 血容量血容量 BP 压力感受器压力感受器 交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和cap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要 器官供血 微循环缺血 心率 心输出量 回心血量 2.微循环扩张期 微循环内缺血微循环内缺血 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧 无氧酵解无氧酵解出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒 微动脉和微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和cap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱 血液涌如血液涌如cap网、微循环瘀血网、微循环瘀血 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量、BP 3.微循环衰竭期 血液浓缩 血粘度 酸中毒 血液高凝状态 DIC 凝血因子大量消耗、激活纤溶系统 严重出血倾向 细胞功能障碍、坏死 微血栓 DIC 微血栓 低血容量性休克的病因 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。失血量评估 血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。失血量评估 按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为度、度、度和度失血 度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。度：失血量为总血容量的1530%，约750ml1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。度：失血量为总血容量的3040%，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。失血量评估 在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，一侧髂骨骨折可达500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml，单根肋骨骨折出血量约100-150ml 一侧肋膈角消失 出血量约 500ml 一侧上界达肺门水平出血量约 500-1000ml 一侧胸腔顶部 出血量约1500-2000ml 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。临床表现临床表现 分期分期 程度程度 神志神志 口渴口渴 皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽 温度温度 脉搏脉搏 血压血压 体表血管体表血管 尿量尿量 估计失血量估计失血量 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 明显明显 轻度轻度 中度中度 重度重度 很明显很明显 非常明非常明 显，可显，可 能无主能无主 诉诉 清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦 表情，表情，精神紧精神紧 张张 尚清尚清 楚，楚，表情表情 淡漠，淡漠，意识模意识模 糊，昏糊，昏 迷迷 开始开始 苍白苍白 苍白苍白 显著苍显著苍 白，肢白，肢 端青紫端青紫 正常，正常，发凉发凉 发冷发冷 厥冷厥冷（肢端（肢端 更明显）更明显）100次次/分以下，分以下，尚有力尚有力 100120次次/分分 速而细速而细 弱，或弱，或 摸不清摸不清 收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小 收缩压收缩压90 70mmHg，脉压小脉压小 收缩压小收缩压小 于于70mHg，或测不到或测不到 正常正常 表浅静脉表浅静脉 塌陷，塌陷，cap 充盈迟缓充盈迟缓 cap充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷 正常正常 尿少尿少 少或无尿少或无尿 20%40%（800 1600ml）40%（1600ml）一般监测 包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。一般监测 休克指数=脉率/收缩压(mmHg)休克指数：0.5示血容量正常 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克 一般监测 血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现，血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。一般监测 尿量是反映肾血流灌注的有用指标。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。尿量25mLh，提示血容量不足或心缩无力。血压正常但尿量仍少且比重偏低提示有急性肾衰竭可能。尿量维持在30 mLh，以上时，则休克已纠正。特殊监测 1.中心静脉压 2.肺毛细血管楔压 3.心排出量和心脏指数 中心静脉压 中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉压的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。中心静脉压及其意义：正常值：510cmH2O 15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高 20cmH2O时，提示充血性心力衰竭 中心静脉压与补液的关系 CVP 血压血压 原因原因 处理原则处理原则 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心药物、血容量相对过多 纠酸舒血管 低 低 血容量严重不足 充分补液 正常 低 心功能不全或 补液实验 血容量不足 口诀：常压CVP 高缩，低就低。低压CVP 高高衰，低低，正常衰或低。补液实验 取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全 心输出量（CO）和心脏指数（CI）CO是心率和每搏排出量的成积，正常值：46L/min。CI指单位体表面积上的心排出量。正常值：2.53.5L/（min.m2）。心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标。失血性休克的治疗原则 一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。扩容原则 1.首先要树立扩容第一、输血第二观念；2.治疗时机越早越好。能在低血容量早期段 就及时有效地开始容量治疗成功的机会将大大提高；扩容原则 3.限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血的失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个既能保证组织器官的血液灌注又不会扰乱机体正常代谢机制的较低水平。对出血未控制前限制补液（休克有逆转），把MAP控制在50-60mmHg内作为指导补液量和速度的依据。一旦出血控制，应立即开始积极液体复苏，但对于合并颅脑损伤的病人，不适合于限制性补液，过低的MAP无法保证脑组织灌注，甚至可能导致脑组织不可逆损伤，应使MAP保持在90-110mmhg以上。扩容原则 4.尽快有效的恢复血管内容量，此时的补充量和速度比选择何种液体更重要。因机体对贫血的耐受要比低血容量好得多；5.在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液的明显减少，通常补液量比失血量多出25-30%；6.先输晶体液后输胶体液比单输液体好；扩容原则 7.对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要，开始以25-30ml/(kg h)速度输注，严重大出血可更快，当心率开始减慢，便可减至20-25ml(kg h)心率100次/min，血压回升可再减至10-15ml(kg h)或5-10ml/(kg h)维持；8.不能丢多少补多少，而是需多少补多少；9.液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解质和内环境紊乱。有人观休克后存活者和未存活者进行比较，发现能生存的因素不仅仅是动脉压、尿量和静脉压，心脏指数（CI）4.5L/（min m2），氧运输（DO2）5 5 0 m l/(m i n m 2)，以 及 氧 耗 量（V O 2）170ml/(min m2)。理想的复苏液体 迅速补充丢失的血容量 保证足够的血管内停留时间 改善血液动力学 改善血液流变学 改善微循环 改善氧供/器官功能 安全性好 来源可靠，保存和使用方便 复苏液体的选择 主张晶体液复苏的理由：费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；反对理由：晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。复苏液体的选择 赞成胶体液的理由:胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注；反对理由:胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例 复苏液体的选择 最近由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中7，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences.J Trauma ,54(5 Suppl):S7），复苏液体的选择 就此有学者提出以下方案：晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据)；胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据)；从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类证据)。结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。不同液体的选择意义 补液种类（4）晶体液与胶体液组合输注（3）胶体液（2）7.5%高渗氯化钠 （1）等渗晶体液