佝偻病-王沪荣.ppt

医学院医学院 王沪荣王沪荣 维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 的早期发现与诊治的早期发现与诊治 纲纲 要要 概述概述 病因病因 临床表现临床表现 早期诊断早期诊断 鉴别诊断鉴别诊断 预防与治疗预防与治疗 概 述 维生素维生素D缺乏性佝偻病简称缺乏性佝偻病简称 佝偻病佝偻病 是指由于儿童体内维生素是指由于儿童体内维生素D缺乏使钙磷代谢紊缺乏使钙磷代谢紊乱造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的乱造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的全全身性疾病身性疾病.典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，骨质软化，骨样组织堆积等化不全，骨质软化，骨样组织堆积等 病病 因因 日照不足日照不足：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被长期过多留在室内活动，使内源性维生被长期过多留在室内活动，使内源性维生素素D生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源性维生素性维生素D的生成。的生成。维生素维生素D摄入不足摄入不足：天然食物中含维生素：天然食物中含维生素D少。少。生长速度快，需要量增加生长速度快，需要量增加：如早产或双胎：如早产或双胎生后生长发育快，需要维生素生后生长发育快，需要维生素D多而体内多而体内贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。易发生佝偻病。疾病因素疾病因素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，肝、肾严重损害可致维生素吸收，肝、肾严重损害可致维生素D羟化羟化障碍，障碍，1,25-(OH)2D3 3生成不足而引起佝偻生成不足而引起佝偻病。病。药物影响药物影响：抗惊厥药可使肝细胞微粒：抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素体的氧化酶系统活性增加，使维生素D分解增加。分解增加。围生期维生素围生期维生素D不足不足：母妊娠期缺乏，：母妊娠期缺乏，早产，双胎等。早产，双胎等。临临 床床 表表 现现 多见于婴幼儿，特别是小婴儿。多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现在主要表现在生长最快部位的骨骼改变生长最快部位的骨骼改变，并，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现也不同。此年龄不同，临床表现也不同。佝偻病在临床上可分为佝偻病在临床上可分为初期初期、激期激期、恢复恢复期期和和后遗症期后遗症期 初初 期期 多见于多见于3月以内月以内小婴儿小婴儿。主要表现为主要表现为神经精神症状神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻病的特异症状，安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻病的特异症状，诊断时要结合日光照射不足及维生素诊断时要结合日光照射不足及维生素D缺乏的病史综缺乏的病史综合考虑。合考虑。佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部，佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部，因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现枕秃。因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现枕秃。但枕秃也不是佝偻病的特异症状。但枕秃也不是佝偻病的特异症状。这个时期这个时期常常无骨骼病变常常无骨骼病变，血清，血清25-(OH)D3下降，血下降，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高 枕 秃 环 秃 激激 期（活动期）期（活动期）神经兴奋性增高神经兴奋性增高+典型的骨骼改变典型的骨骼改变 3 36 6个月：个月：颅骨软化颅骨软化 7 7-8 8个月：个月：方头，鞍状或十字状颅骨方头，鞍状或十字状颅骨 1 1岁左右：岁左右：胸廓畸形胸廓畸形，如佝偻病串珠、鸡胸、，如佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟；漏斗胸、郝氏沟；手、脚镯手、脚镯 1 1岁以后：岁以后：膝内翻或膝外翻膝内翻或膝外翻 其它：其它：全身肌肉松弛、蛙腹全身肌肉松弛、蛙腹、重症脑发育受累、重症脑发育受累 血生化除血清钙稍低外血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加其余指标改变更加显著显著。X线线显示长骨钙化带消失显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样干骺端呈毛刷样、杯口样改变杯口样改变，骨骺软骨盘增宽；骨质稀疏骨骺软骨盘增宽；骨质稀疏，骨骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。颅骨软化颅骨软化 方方 颅颅 方颅方颅 郝氏沟郝氏沟 肋骨串珠肋骨串珠 鸡鸡 胸胸 漏斗胸漏斗胸 佝偻病手镯佝偻病手镯 佝偻病脚镯佝偻病脚镯 O O型腿型腿 X X型腿型腿 蛙状腹蛙状腹 圆背圆背 X线长骨片线长骨片 骨骺端钙化带消失，骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨带改变，骨骺软骨带增宽增宽 骨质稀疏，骨皮质变薄，可骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折有骨干弯曲畸形或青枝骨折 恢复期恢复期 患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复正常。正常。血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常个月降至正常 骨骼骨骼X线片线片23周后改善，出现不规则的钙化周后改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。复正常。12d 18d 29d 后遗症期后遗症期 多见于多见于2岁以后小儿岁以后小儿 活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。偻病治疗后很少留有骨骼改变。此期血生化正常，此期血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消线检查骨骼干骺端病变消失。失。早期诊断早期诊断 主要根据有维生素主要根据有维生素D缺乏的病因，佝偻病的临缺乏的病因，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及床症状和体征，结合血生化改变及X线改变做线改变做出诊断。出诊断。应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。血钙、磷血钙、磷 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP）由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标 佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成ALP增多增多.但是但是ALP还可来自肝、胆、肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多还可来自肝、胆、肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种因素影响，因此特异性不强种因素影响，因此特异性不强.骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALP）BALP由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的活性，由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的活性，是反映骨生长障是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指标碍最特异、最敏感的指标.佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成偿性增生，功能活跃，合成BALP增多，且随着病情进展不断上升，增多，且随着病情进展不断上升，检测检测灵敏性、特异性高，采血微量、简捷、方便。灵敏性、特异性高，采血微量、简捷、方便。血清血清25-(OH)D3 可以反映体内内源性和外源性维生素可以反映体内内源性和外源性维生素D的营养状况，的营养状况，可作为可作为确诊确诊维生维生素素D缺乏性佝偻病及缺乏性佝偻病及预后观察预后观察的较好指标。的较好指标。早期诊断小结小结 国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优缺点，应进行综合分析缺点，应进行综合分析 并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法 临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、准确等原则选择适当的诊断方法准确等原则选择适当的诊断方法 鉴别诊断 肾性佝偻病肾性佝偻病 由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全，出现继出现继发性发性1-羟化酶缺乏羟化酶缺乏，导致导致1，25-(OH)D生成减少而生成减少而发病发病。由于由于血磷高血磷高，血钙低血钙低，继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进。可可出现佝偻病出现佝偻病、骨软化症骨软化症、纤维性骨炎及肾软组织钙纤维性骨炎及肾软组织钙化化，多伴有多伴有酸中毒酸中毒。骨骨X射线检查可见骨普遍脱钙射线检查可见骨普遍脱钙，骨骺端呈典型的佝骨骺端呈典型的佝偻病改变偻病改变。血钙虽低血钙虽低，但很少见手足搐搦症但很少见手足搐搦症，因酸因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。一般剂量的维生素一般剂量的维生素D治疗无效治疗无效。维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病 常常染色体隐性遗传病染色体隐性遗传病，多有家族史。为肾小管，多有家族史。为肾小管1-羟羟化酶缺陷。化酶缺陷。发病多在发病多在1岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者可在成人期出现。可在成人期出现。除佝偻病改变外，血清除佝偻病改变外，血清 25-(OH)D正常正常，甲状旁腺，甲状旁腺素素（PTH）增高）增高，尿磷增高尿磷增高，有，有氨基酸尿氨基酸尿。用用大剂量维生素大剂量维生素D治疗反应好治疗反应好，用药后佝偻病可修，用药后佝偻病可修复，但要复，但要终身维持终身维持。肝性佝偻病肝性佝偻病：慢性肝病慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素D在在肝脏不能转化为肝脏不能转化为25-(OH)D，因此，因此1，25-(OH)D生成生成减少，引起佝偻病减少，引起佝偻病 除除佝偻病体征佝偻病体征外，有肝病史及症状外，有肝病史及症状 用用一般治疗量的维生素一般治疗量的维生素D无效无效 预防预防措施措施 孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素D、钙磷、钙磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素D800IU/日日 新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 800IU/d，3个月后改预个月后改预防剂量防剂量 足月儿生后足月儿生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 400IU/d，直至，直至2岁。岁。生后生后23周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，户外活动多，可暂停服用或减量；户外活动多，可暂停服用或减量；一般可不加服钙剂一般可不加服钙剂 治治 疗疗 目的目的：控制活动期、防止骨骼畸形控制活动期、防止骨骼畸形 原则原则：以口服为主：以口服为主 方法方法：口服法：维生素口服法：维生素D 50100g/日（日（2000 4000IU），），或或 1,25-(OH)2D30.5ug2.0ug，1个月个月后改为预防量（后改为预防量（400IU）；治疗期间适当补充适量）；治疗期间适当补充适量的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、锌等矿物质的吸收锌等矿物质的吸收 肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素剂量肌注维生素D 20万万30万万IU一次，一次，3个月后口个月后口服预防量。注射前需服用钙剂服预防量。注射前需服用钙剂3天，注射后仍服用天，注射后仍服用钙剂钙剂30天天 常见制剂简介常见制剂简介 维生素维生素AD滴剂滴剂：因