无创呼吸机曾沛扬.ppt

无创通气的概念 无创通气（无创通气（NonNon-invasive Ventilationinvasive Ventilation，NIVNIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸人工呼吸 铁肺铁肺 无创正压通气（无创正压通气（NonNon-invasive Positive Pressure Ventilationinvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPVNIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气通气 无创通气的概念 IPAPIPAP 相当于气道峰压相当于气道峰压PIPPIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAPEPAP 相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEPPEEP或或CPAPCPAP 抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少减轻肺水肿；减少CO2CO2重复呼吸重复呼吸 BiPAPBiPAP 相当于相当于PS+PEEP/CPAPPS+PEEP/CPAP BiPAP呼吸机的通气模式 S S：自主呼吸模式：自主呼吸模式 T T：时间控制模式：时间控制模式 S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式 PCPC：压力控制模式：压力控制模式 PAVPAV：成比例辅助通气模式：成比例辅助通气模式 S:S:自主呼吸稳定的轻度患者自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:S/T:自主呼吸稳定自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止但可能有呼吸停止 T:T:呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定RR,RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。呼吸周期完全由呼吸机决定。CPAP:CPAP:自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“更更”轻症患者轻症患者 模式 面罩的几种类型 面罩的几种类型 面罩的几种类型 短期目标：缓解呼吸困难 改善患者舒适度 降低呼吸功 改善或维持气体交换 降低并发症 防止气管插管或延缓气管插管 无创通气目标 长期目标：改善症状 改善或维持气体交换度 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命 无创通气应用指征 临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 血气表现血气表现 PHPH7.357.35 PaCO2PaCO245mmHg 45mmHg 或或 SpO2SpO290%90%PaO2 PaO2 60mmHg60mmHg 无创通气适应范围 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气长期家庭通气 无创通气适应症 COPDCOPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 低通气低通气 ALI ALI-ARDSARDS 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持 宫内窘迫宫内窘迫 肺间质纤维化肺间质纤维化 胸廓畸形胸廓畸形 肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持 矽肺矽肺 吸气努力与流速/容量的关系 病人吸气努力病人吸气努力 流速流速/容量容量 正常正常 病理病理 A B C D 早期介入无创通气早期介入无创通气 垂危垂危 传统上机时机传统上机时机 拔管脱机后 绝对禁忌症绝对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭 面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形 不合作不合作 相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg45mmHg 严重酸中毒严重酸中毒pH7.20pH7.20 近期上腹部手术后近期上腹部手术后 严重肥胖严重肥胖 上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞 无创通气禁忌症 无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4 NPPV 急诊科急诊科 ICUICU 普通病房（呼吸、普通病房（呼吸、心内、神内、妇产心内、神内、妇产、儿科）、儿科）围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区家庭、社区 康复治疗康复治疗 无创通气的适用范围 无创正压通气的优缺点 优点优点 缺点：缺点：避免有创通气的并发症避免有创通气的并发症 不易密闭，漏气不易密闭，漏气 避免口鼻粘膜，声带的损伤避免口鼻粘膜，声带的损伤 死腔增大死腔增大 避免或减少镇静剂应用避免或减少镇静剂应用 面部损伤面部损伤 减少机械通气相关肺炎的发生减少机械通气相关肺炎的发生 腹胀腹胀 痛苦小，易接受痛苦小，易接受 不利于气道分泌物引流不利于气道分泌物引流 保留正常的生理功能保留正常的生理功能 加温加湿氧浓度调节不充分加温加湿氧浓度调节不充分 无创通气 常见临床应用的循证资料 慢性阻塞性肺部疾病 AECOPD(cont)p=0.002 4.7%4.7%15.2%15.2%0 05 5101015152020NIPPVNIPPVControlControlChin Med J.2005;20;118:2034-40.Invasive ventilation rate(%)Intubation rate Early use NIPPV vs.Control AECOPD MINERVA ANESTESIOL.2005;71:249-53 AECOPD(cont)Respir Care 2007;52(5):568 578.Severe COPD in stable stage 对于对于COPDCOPD康复期患者是否需要康复期患者是否需要NIPPVNIPPV治疗目前仍有争议，但近期的治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期一项国内研究已经证明长期NIPPVNIPPV治疗与对照组治疗与对照组(各各2020例，观察例，观察2 2年年)比较能够改善稳定期重症比较能够改善稳定期重症COPDCOPD患者的患者的呼吸功能呼吸功能(FEV1:(FEV1:0.580.14L vs.0.460.06L,p0.05;6MWD:6MWD:21345m vs.12723m,p0.01)，降低降低再住院次数再住院次数(1.40.4次次/年年 vs.3.90.3次次/年年,p1/21/2）策略，因此需要应用镇静药物使患）策略，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，者能够配合治疗，PEEPPEEP水平不宜过高，一般在水平不宜过高，一般在5cmH5cmH2 2O O左右，以避免左右，以避免加重肺动态过度充气（加重肺动态过度充气（DHDH）如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好 Thorax.2003;58;83 心源性肺水肿 无创正压通气对肺水肿的作用 肺泡内压增加肺泡内压增加 胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降 后负荷等值下降后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善 冠脉供血改善冠脉供血改善 比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量 Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP Cardiogenic pulmonary edema 现有的研究已经证明单纯现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使的疗效，即使CPAP无效转而应用无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转还会使患者病情所有好转（Grade B）Lancet.2006;367:1155-1163 Thorax.2002;57:192-211 因为因为NIPPV不仅能改善气体交换不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续从而使跨壁压升高，适当持续正压通气正压通气(CPAP)/PEEP 使胸腔负压下降使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善功能改善 Cardiogenic pulmonary edema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAPBiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转泡有效通气量会使病情进一步好转 但也应注意因但也应注意因BiPAPBiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响响 因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPVNIPPV治疗，但是如治疗，但是如果病情加重或果病情加重或NIPPVNIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式 Lancet（柳叶刀）.2006;367:1155-1163 免疫抑制疾病 Immunosuppressed diseases 近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用干细胞移植）应用NIPPVNIPPV治疗取得了较为理想的疗效治疗取得了较为理想的疗效 现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPVNIPPV可可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和和ICUICU住院时间，具有良好的应用前景住院时间，具有良好的应用前景 Eur Respir J.2003;22:Suppl 47,31s37s Intensive