低蛋白血症与其营养支持.ppt

Dr.A.Wenn No.1 低蛋白血症及其营养支持低蛋白血症及其营养支持 武汉，武汉，2008年年9月月26日日 Dr.Anke Wenn Dr.A.Wenn No.2 促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素 乳酸和酮体的累积引起的酸中毒 细胞因子产生增加，其引起分解代谢 感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应 Dr.A.Wenn No.3 导致瘦体组织的净丢失导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到机体蛋白的丢失量达到机体蛋白的10%-20%患者在患者在ICU的停留时间达到的停留时间达到5-7天天 机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物 应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失 过度过度 蛋白质分解蛋白质分解 蛋白质合成蛋白质合成 Dr.A.Wenn No.4 分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失(g/d)Hackl,Leitfaden kuenstl.Ernaehrung 1999 020040060080010001200Protein lossLoss ofmuscle massMildcatabolismSeverecatabolismDr.A.Wenn No.5 急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降 Hackl,Leitfaden kuenstl.Ernaehrung 1999 051015202530354045N lossLoss bodyweightAcutestarvationMildcatabolismSeverecatabolismDr.A.Wenn No.6 大手术大手术 腹膜炎腹膜炎 骨折骨折 多发伤多发伤 烧伤烧伤 40%g N/10 days 20 40 60 80 100 120 140 180 0 160 小手术小手术 氮的丢失随着创伤的严重度增加氮的丢失随着创伤的严重度增加 Dr.A.Wenn No.7 低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的不良后果 低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿 可以用低蛋白血症来预测可以用低蛋白血症来预测 ARDS 和感染病人和感染病人1和危重的创伤病人的和危重的创伤病人的死亡率死亡率3 1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004 提示其是一种全身炎症反应程度的指标提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 Dr.A.Wenn No.8 05101520PneumoniaLOSNon-depletedDepleted蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素 蛋白消耗和呼吸系统并发症有关蛋白消耗和呼吸系统并发症有关 Windsor et al.Ann Surg.1988;290-296 Dr.A.Wenn No.9 大的并发症大的并发症 肺炎肺炎 伤口感染伤口感染 平均住院时间延平均住院时间延长长 蛋白正常蛋白正常 蛋白耗竭蛋白耗竭 蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加 Hill et al,Clinical Nutrition 1994 Dr.A.Wenn No.10 体细胞质量丢失量体细胞质量丢失量 器官功能不全器官功能不全 20%15%10%总是出现 频繁出现 不常见 器官功能不全与细胞质量丢失的关系器官功能不全与细胞质量丢失的关系 According to Hill et al,Clinical Nutrition 1996 Dr.A.Wenn No.11 Giner,et al.Nutrition 12:23-29,1996 0246810121416ICUWardWell-fedMalnourished 营养不良与营养不良与ICU的住院时间的住院时间 Dr.A.Wenn No.12 蛋白缺乏与下列因素有关：蛋白缺乏与下列因素有关：皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟 Collins C.et al,Care of the critically ill 1996;12(3)87-90 营养不良与伤口愈合延迟有关营养不良与伤口愈合延迟有关 Dr.A.Wenn No.13 持续的高分解代谢的后果持续的高分解代谢的后果 持续高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果:肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感 染 多器官功能衰竭 Dr.A.Wenn No.14 营养支持的主要目标营养支持的主要目标:维持肌肉组织、防止蛋白分解维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏+呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应 Dr.A.Wenn No.15 创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡 避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2 增加总 O2 消耗,CO2 产生,肝糖异生和 高血糖 早期蛋白质的补充1 1 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg,2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22 Dr.A.Wenn No.16 内毒素 细菌 PGE2 Il 1 TNF O2 ARDS ATN 休克 损伤 的组织 Kupffer 细胞 Gut Liver 延迟的肠延迟的肠内营养内营养 免疫力免疫力 过度过度 炎症炎症 C3a C5a Moore et al 1989 Gut:MOF的启动机的启动机 Liver:MOF的发动机的发动机 感染 器官 衰竭 多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF)的发生机制的发生机制 Dr.A.Wenn No.17 2006年年ESPEN肠内营养指南肠内营养指南:早期开始肠内营养早期开始肠内营养(12 to 24h)大损伤以后早期开始大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应可减轻急性反应1,2,5 1 Welsh Gut 1998;2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al.Am J Surg,1996,4 Zaloga,Crit Care Med 1999,5 Oltermann M;Respir Care Clin 2006;12:533-545 总液体量的10%25%(约500 mL)就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4)开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要 肠内营养开始越早，应激反应越少 Dr.A.Wenn No.18 如何计算如何计算 ICU患者的营养配方患者的营养配方 热卡需要热卡需要/蛋白质需要蛋白质需要 热卡需要量热卡需要量:20-30 kcal/kg BW/day 蛋白质需要量蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/kg BW protein/day 在入院后在入院后 6 h)EN(6 h)与晚期与晚期ENEN(入入ICUICU后后24 h)24 h)的对比的对比 ：早期早期 ENEN改善耐受性改善耐受性 多发伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN 早期喂养 n=27 晚期喂养 n=25 P value ISS 30.1 9.1 35.5 10.9 NA 开始喂养时间 h 10.3 3.5 38.5 15.6 NA 第 4天的EN量 ml 1175 485 803 545 0.012 胃肠耐受性 d 6 h后胃残留量 200 ml 1.0 0.9 2.2 2.7 0.045 早期喂养者耐受性方面的问题更少早期喂养者耐受性方面的问题更少 Kompan et al.Clinical Nutrition 2004;23:527-532 Dr.A.Wenn No.20 分解代谢过度与与 低蛋白血症低蛋白血症 高蛋白（约占总热量的高蛋白（约占总热量的20%）的肠内营养可改）的肠内营养可改善瘦体组织的丢失善瘦体组织的丢失:Protein%of E Protein per RDD Standard EN 15%E 57=1500 mL Fresubin HP 750 MCT 20%E 112.5=1500 mL 020406080100120Protein g/1000 mLProtein perRDDStandard ENHigh proteinDr.A.Wenn No.21 比较比较:输入输入100g蛋白需要蛋白需要2000ml的标准营养液的标准营养液.一名一名70Kg患者需要的蛋白计算患者需要的蛋白计算:蛋白目标:1.5 g protein/kg BW =105 g protein 1400 mL of high protein EN(20E%)计算计算.Dr.A.Wenn No.22 ESPENESPEN肠内营养指南肠内营养指南 (Clinical Nutrition 2006):(Clinical Nutrition 2006):含肽的配方并没有显示出临床优越性含肽的配方并没有显示出临床优越性.整蛋白配方适用于大部分的病人整蛋白配方适用于大部分的病人.询证医学医学指南和对询证医学医学指南和对ICU的推荐配的推荐配方方 Dr.A.Wenn No.23 优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性营养耐受性 脂肪酸谱消化是多相过程脂肪酸谱消化是多相过程 标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(e.g.部分消化,乳化微粒，乳糜颗粒)适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积足够的消化面积 许多疾病与消化不良及吸收不良有关许多疾病与消化不良及吸收不良有关 Dr.A.Wenn No.24 相对于相对于LCT更容易消化及吸收更容易消化及吸收 相对于相对于LCT更快及更易完成水解更快及更易完成水解 胆汁胆汁/胰脂肪酶胰脂肪酶 在小肠的吸收在小肠的吸收 LCT+经淋巴系统经淋巴系统 MCT +经血液经血液 不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌 在临床营养产品中含在临床营养产品中含MCT的原理的原理 Dr.A.Wenn No.25 MCT LCT 不同的脂肪来保证输送不同的脂肪来保证输送:-必需脂肪酸必需脂肪酸-条件必需脂肪酸条件必需脂肪酸(EPA/DHA)联合联合 满足不同的推荐指南满足不同的推荐指南 容易消化及吸收容易消化及吸收 不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡 Dr.A.Wenn No.26 MCT在胃肠道的吸收比在胃肠道的吸收比LCT更快更快 小肠对小肠对MCT的吸收比的吸收比 LCT更快更快 放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良 MCT对于消化及吸收不良的益处对于消化及吸收不良的益处 Lorenz,K.J.et al.HNO 11,939 950,1997 Dr.A.Wenn No.27 危重病人危重病人:高血糖的影响与如何选择肠内营养高血糖的影响与如何选择肠内营养 武汉，武汉，2008年年9月月26日日 Dr.Anke Wenn Dr.A.Wenn No.28 在代谢性应激中糖的代谢是受损的在代谢性应激中糖的代谢是受损的 肝脏的糖异生肝脏的糖异生 内源性葡萄糖的产生内源性葡萄糖的产生 不会受到外源性葡萄糖的抑制 乳酸性酸中毒和酮体的积累乳酸性酸中毒和酮体的积累 外周胰岛素的敏感性下降外周胰岛素的敏感性下降 附加损害了碳水化合物的代谢 1 Cerra Surgery 1987 高血糖症高血糖症+术后胰岛素抵抗术后胰岛素抵抗 Dr.A.Wen