伤寒论--厥阴病篇(七版).ppt

2023/2/24 伤寒论 1 辨厥阴病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 2023/2/24 伤寒论 2 概说 一、厥阴生理 厥阴概念：从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从伤寒论厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没有讨论。厥阴之气：肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。2023/2/24 伤寒论 3 肝主疏泄 指情志：气血和平，心情舒畅 指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降 指通利三焦：疏通水道，极少提及。主藏血 指促进血液运行不致瘀滞；指肝血不足 肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。内寄相火 相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于肾中的元阳（命门）相火有敷布阳气，化除阴寒以保持内脏 温养，并助肝之疏泄、藏血。2023/2/24 伤寒论 4 二、病因病机 少阴病误治转入厥阴 太阴病 三阳病 误治 传经而来 风寒直中厥阴本经自感（直中）肝郁化火，风火相煽 上热 肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚 精亏，阳损及阴肾阴不足 少阴阳虚阴盛 下寒 上热中虚下寒，寒热错杂 为厥阴病病机。2023/2/24 伤寒论 5 三、厥阴病的特点 厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰：两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳，重阳必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。2023/2/24 伤寒论 6 四、临床表现 上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代表方。此外还有：寒厥证当归四逆汤 热厥证四逆散 胃肠病变白头翁汤 2023/2/24 伤寒论 7 五、治则 寒热错杂乌梅丸 寒者温之当归四逆汤 热者寒之四逆散 六、预后 阳回则生，阳亡则死 有胃气则生，无胃气则死（原文332、333可据）2023/2/24 伤寒论 8 第一节 厥阴病辨证纲要 原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。提要：述厥阴病提纲证 2023/2/24 伤寒论 9 分析：消渴 肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃热不同。含义：机理：气上撞心 心中疼热 含义：机理：上 热 之 征 热气向心胸冲逆，胃脘灼热痛 肝气横逆 渴而欲饮 肝火上炎，消灼津液 饥而不欲食肝火犯胃，胃热脾虚 食则吐蛔脾虚肠寒，蛔随吐而出，若误下，胃气更虚，下利亦甚。2023/2/24 伤寒论 10 讨论：如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协调而各趋其极，故有“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也；从阴阳学说而言，物极必反，物穷则变，此即径曰：“重阴必阳，重阳必阴”、“寒极生热，热极生寒”。2023/2/24 伤寒论 11（续上页）故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。“心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患，是不切实际的。为什么？因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定。如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心包功能失常表现。再言，伤寒六经与内经之六经名同实异。2023/2/24 伤寒论 12 第二节 厥阴病本证 一、厥阴病寒热错杂证 原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。2023/2/24 伤寒论 13 提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别 分析：蛔厥 脉微 厥而肤不冷 时静时烦 得食则呕 心烦 脏厥 脉微而厥 肤冷 躁而无休止 脏气败绝 阳虚阴盛 下寒 上热下寒，阴阳气不顺接 蛔虫内扰则烦，不扰则静 肝火犯胃 与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升 降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时 止 阳虚阴盛，四末失温 阳虚肌肤失养 阳虚神形无主 2023/2/24 伤寒论 14 讨论：“脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。“当吐蛔”：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证（今之胆道蛔虫绞痛）很有价值。“脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也”同义。2023/2/24 伤寒论 15 条文中有三个“烦”字：一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧。一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意 脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，表现不尽相同，前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。施治 寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔 代表方：乌梅丸 2023/2/24 伤寒论 16 方义：乌梅入肝益胃生津，止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服 鉴别：脏厥与蛔厥 寒温并用 攻补兼施 脉微而厥 脏厥厥持续伴肤冷，燥无休止 蛔厥厥不持续性伴肤冷 燥有休止 辛伏 苦下 酸静 2023/2/24 伤寒论 17 与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用”又云：“乌梅则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤，治温邪深入厥阴的证候。启发：“蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。2023/2/24 伤寒论 18 厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方。从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者均属寒热错杂的病机。原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连人参汤主之。提要：寒热相格的证治 2023/2/24 伤寒论 19 分析：本条文辩证要点（主证）是“食入即吐”。请看下列分析，则不难理解。本自寒下 即上热下寒（胃热脾寒）误吐下 轻 重 名为“寒格”上热下寒相拒 尤以上热为主“食入即吐”可据（依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐；因于热者，多见食已即吐。）2023/2/24 伤寒论 20 治法：苦寒泻热，辛热通阳干姜黄芩黄连人参汤。方义：芩连苦寒降泻上热 干姜辛热温中，守而不走 人参补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所。鉴别：本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。2023/2/24 伤寒论 21 与黄连汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同。黄连汤证 干姜芩连 参汤证 上热下寒证 邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气 通降之上热下寒证，但寒热不格拒，由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。素有上热下寒，误吐下后上热下寒 更甚，以上热为主，致寒热格拒，以 吐利为主，尤以吐为主。2023/2/24 伤寒论 22 应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻 二、厥阴病寒证 原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。原文352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。提要：肝血虚寒凝致厥的证治 2023/2/24 伤寒论 23 分析：治法：养血散寒，温经通脉当归四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成）内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜 手足厥寒寒厥之征 血虚寒凝，血脉失运 脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木 2023/2/24 伤寒论 24 鉴别与启发：本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较 为何寒厥不用姜附？寒凝是肝血虚之果 肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火 平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒”。本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝汤为方祖化裁。2023/2/24 伤寒论 25 原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治 分析：干呕肝寒犯胃 吐涎沫胃阳不布 头痛头巅顶痛，寒邪循经上逆 治法：同阳明、少阴 鉴别：阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较 2023/2/24 伤寒论 26 三、厥阴病热证 原文371：热利下重者，白头翁汤主之。原文373：下利欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。提要：厥阴肝热下利的证治 分析：肝失疏泄化火 厥热往来阳复太过 肝热下迫大肠 肠络受伤“热利”来路 仲景之言 病机 2023/2/24 伤寒论 27 热利下重 治法：清热凉肝，解毒止利白头翁汤 方义：白头翁秦皮清热凉肝 黄芩、黄连清热解毒 热言：其病性 利言：其病位 下重 言其证候 具体为腹中急痛，肛门灼热 下利脓血 清彻木火 2023/2/24 伤寒论 28 鉴别：与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血，舌红苔黄、脉数。异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热 下重 热结旁流 胆火征 喘汗出 2023/2/24 伤寒论 29 原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念 分析：先厥先见四肢厥冷，厥利并见阴寒胜所致寒厥 发热先见身热，热厥并见，但无下利阳复寒退热厥 先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现厥热往来。简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来。2023/2/24 伤寒论 30 讨论：为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，肝主疏泄 从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生 厥热往来与少阳寒热往来有什么不同？厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证，病机以虚实相因以里实热证为主。可见两者虽互为表里，但病性完全不同。从病理而言：两者都是正邪相争的病理反映，此为其同之处。引起正邪相争的原因，前者为正气恢复时出现，而少阳病是正气不支的情况下处现。2023/2/24 伤寒论 31（续上页）正邪相争，若正不胜邪，厥阴病将出现亡阳或除中证，少阳病则转属少阴、太阴成为脾肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的关键在于胃气强弱而定，这又是两者异中有同点。临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的反映，为此通过厥、热、利三症的内在联系，可以推论正邪斗争，阴阳消长，指导辨证论治及疾病的预后，参考336、342条原文。2023/2/24 伤寒论 32 原文336：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。原文334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。原文342：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。提要：上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长。2023/2/24 伤寒论 33 分析：336 厥五日 热五日 相等 病愈 342 厥四日 热三日 厥热 病进（阳退）341 厥三日 334 热四日 热厥 病退（阳气来复）病退 一是阳气来复病愈“其病当愈”（以341条为据）一是阳复太过 热迫津出汗出 热灼咽咽中痛 热灼肠络便脓血 2023/2