保留神经的直肠癌根治术北京大学临床肿瘤学院顾晋进展期直肠癌近年来生存率有所改善•ExtendedLymphadenectomy•TotalMesorectalExcision(TME)TME及广泛淋巴结清扫术的问题•泌尿系统功能障碍•性功能障碍•肛门括约肌失调Tsuchiya(1983)•PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)•AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)直肠的淋巴引流和神经支配•直肠中下段瘤直肠上动脉肠系膜下动脉腹主动脉旁•侧方淋巴引流直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结PANP与根治性广泛淋巴结清除术•低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁•低位直肠癌的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布植物神经•内脏神经分布内脏，心血管系和腺体分为感觉和运动神经内脏运动纤维植物神经•植物神经交感部---中枢位于胸腰副交感---中枢位于腰骶部下腹神经特征•粗大•位置固定，腹主动脉分叉处•呈网状联系•分叉后左右下腹神经还有较大分支•射精功能骨盆内脏神经特征•细小，发自骶前孔2—4•在侧韧带处应注意细小丛状纤维•与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护•侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁•骨盆内脏神经司阴茎勃起男性生殖功能•勃起（Erection)--骨盆内脏神经•射精（Ejaculation)--下腹神经NVB血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束（NVB）•极细纤维•与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行•共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中生殖功能障碍•勃起•射精PANP对泌尿功能的影响•尿失禁•尿潴留•尿频•残余尿---可测量PANP的分型（Moriya,1995)•Ⅰ型：全部保留自主神经（TPAN)•Ⅱ型：全部保留骨盆神经。切断交感神经（CPPN)•Ⅲ型：部分保留骨盆神经（PPPN)PANP的分型(Sugihara,1996)•Ⅰ型：全部保留自主神经•Ⅱ型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛•Ⅲ型：切断下腹神经丛，保留单侧骨盆神经丛•IV型：完全切断骨盆神经PANP的适应证•Age<60yrs,,male•I型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结转移•II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移PANP的适应证•III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结转移（限于单侧）•IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移PANP的术前准备•EndorectalUltrasonography(EUS)•CT•BUS•III型较易完成•III型仅保留单侧•预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠•侧韧带以下应注意PANP术后泌尿生殖功能的判断•术前及手术半年后进行（术后6--...
