低血糖颅脑损伤.ppt

低血糖低血糖症相关的神经系症相关的神经系统损害统损害 酒钢医院神经内、外科酒钢医院神经内、外科 Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.一次严重的医源性低血糖一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处一生维持血糖在正常范围所带来的益处 高血糖高血糖 低血糖低血糖？高高 低低 低血糖诊断标准低血糖诊断标准 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步与血糖值可以不同步 当血糖小于当血糖小于2.82.8mmol/Lmmol/L，可诊断为低血糖症可诊断为低血糖症 一般患者发生低血糖时出现低血糖（一般患者发生低血糖时出现低血糖（WhippleWhipple）三联征，即三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻平时症状消失或显著减轻 引起低血糖的原因 最常见的是降糖药物使用不当所致。对胰岛素过度敏感。胰岛素过多：胰岛素瘤，异位胰岛素分泌瘤。反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖，营养性低血糖 肝脏疾病 中毒：药物中毒，酒精中毒，大量食荔枝 糖原累积病 胃大部分切除术后 肾上腺皮质或垂体前叶疾病 急性低血糖时的生理反应急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖 血糖水平及生理应答反应血糖水平及生理应答反应(1)(1)血糖水平降低至血糖水平降低至 4.6 4.6 mmol/lmmol/l时时,胰岛素分泌受抑胰岛素分泌受抑制制 血糖水平在血糖水平在 3.83.8mmol/lmmol/l时，胰高血糖素、肾上腺时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放素开始释放 血糖水平在血糖水平在 3.03.0mmol/lmmol/l时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于血糖水平低于2.82.8mmol/lmmol/l时，患者出现进行性认知时，患者出现进行性认知能力下降能力下降 血糖低于血糖低于1.01.0mmol/lmmol/l时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷 血糖水平及生理应答反应血糖水平及生理应答反应(2)(2)5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 静 脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.8mmo/L 开始出现低血糖症状 自主神经症状 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常 唤醒障碍 3.0-2.4mmol/L 认知功能异常:不能完成复杂任务 2.8mmol/L 脑电图开始发生变化 2.0mmol/L 严重的低血糖严重的低血糖 患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷 1.5mmol/L 低血糖的表现低血糖的表现 肾上腺交感神经症状肾上腺交感神经症状 中枢神经症状中枢神经症状 肾上腺交感神经症状肾上腺交感神经症状 低血糖的症状低血糖的症状:交感神经和肾上腺髓质兴奋的表现：交感神经和肾上腺髓质兴奋的表现：焦急不安焦急不安 情绪激动情绪激动 手足颤抖、软弱手足颤抖、软弱 饥饿感饥饿感 心慌心慌 出汗出汗 面色苍白面色苍白 当血糖降至当血糖降至60ml/dl（3.3mmol/L）以下时就要注意是否）以下时就要注意是否出现上述症状。出现上述症状。中枢神经症状中枢神经症状 如果血糖低于如果血糖低于40mg/dl(2.2mmol/L),就可能出现下述症状：就可能出现下述症状：头痛头痛 躁动躁动 疲倦疲倦,可有幻觉可有幻觉 意识丧失意识丧失 视物不清视物不清 语言迟钝语言迟钝 神经过敏神经过敏 癫痫发作癫痫发作 是由于脑细胞葡萄糖供应不足所致。是由于脑细胞葡萄糖供应不足所致。（通常低血糖发展很快）通常低血糖发展很快）中枢神经受抑的表现中枢神经受抑的表现 血糖下降而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，血糖下降而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。缩小，历时较久者，不易恢复。混合性：兼有上二种表现，多见。混合性：兼有上二种表现，多见。低血糖的不典型表现低血糖的不典型表现 意识障碍合并抽搐，易误诊为癫痫 精神症状，烦躁不安，易激惹，情绪激动，语无伦次，有骂人、打人，幻视有时可误诊为脑病及酒精中毒 神志清楚，出现肢体，言语障碍，容易误诊为脑血管病 昏迷，瞳孔不等大，对光反射迟钝，易误诊为脑疝 低血糖的危害低血糖的危害 1型糖尿病患者中至少型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖是死于低血糖 心血管系统功能心血管系统功能 神经系统神经系统 其它：眼睛、肾脏其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）社会活动（学习、就业等）低血糖影响心血管系统功能低血糖影响心血管系统功能 心率增加心率增加 脉压增加脉压增加 静息期心肌缺血静息期心肌缺血 心绞痛心绞痛 心梗心梗 低血糖相关的神经系统损害 低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被作为“神经低低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被作为“神经低血糖”、“低血糖脑病”“低血糖偏瘫”，“低血糖昏血糖”、“低血糖脑病”“低血糖偏瘫”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性脑病”等等。迷”，“低血糖危象”，“缺糖性脑病”等等。有人认为为了便于对本病综合征有人认为为了便于对本病综合征 的研究，称做“低血糖的神的研究，称做“低血糖的神经系统损害”较为合适经系统损害”较为合适 低血糖性脑病可能发病机制 低血糖引起交感神经兴奋而导致脑血管痉挛 原有脑动脉硬化的动脉狭窄所引起神经功能损伤 低血糖引起神经系统的选择受损 低血糖影响大脑功能低血糖影响大脑功能 脑干脊髓脑干脊髓 Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia 脑皮质脑皮质 海马海马 基底神经节基底神经节 前部丘脑前部丘脑 低血糖对脑损害的低血糖对脑损害的HimwichHimwich分期分期 分期分期 症状体征症状体征 动静脉氧压差动静脉氧压差 EEG I期：大脑皮质损害期：大脑皮质损害 II 期：脑皮质下间脑损害期：脑皮质下间脑损害 III 期：中脑损害期：中脑损害 IV 期：神经元损害期：神经元损害 V 期：神经元损害及生命中期：神经元损害及生命中枢损害枢损害 定向力下降，吐词不清，嗜睡定向力下降，吐词不清，嗜睡 感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩大大 张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射异常射异常 转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛 昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定，昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定，瞳孔缩小，无对光反射，体温下降瞳孔缩小，无对光反射，体温下降 6.8 2.6 1.8 慢波活动增加，慢波活动增加，节节律律(814cps)带慢波活动带慢波活动 节律节律(14cps)节律极慢或无脑电波节律极慢或无脑电波 Himwich HE.In:Brain Metabolism and Cerebral Disorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.低血糖影响认知功能低血糖影响认知功能 记忆记忆 注意力和集中注意力和集中 抽象思维抽象思维 解释能力解释能力 信息处理速度信息处理速度 低血糖降低工作记忆低血糖降低工作记忆 Deary et al.(2003)J.Neurol Neurosurg.Psych.74:278.血糖正常血糖正常 低血糖低血糖 低血糖影响驾驶能力低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损时驾驶能力受损 撞车增多撞车增多 加速和不恰当地制动加速和不恰当地制动 冲出路面冲出路面 越过路面正中线越过路面正中线 忽略忽略STOP标识标识 Cox et al(2000)Diabetes Care 23:163.低血糖脑病的诊断标准一 多汗、面白、肤冷、手颤腿软，全身无力。是低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致 意识障碍，嗜睡甚至昏迷，可用葡萄糖缓解 癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态 可有精神障碍，如举止失常，定向力、识别力、记忆力减退，伴恐惧慌乱，躁狂，木僵 局灶性神经系统损害体征 症状发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性有关。当血糖下降快时，体内释放大量肾上腺素，临床表现为饥饿、出汗、心动过速、肌体震颤、无力等交感神经兴奋症状。当血糖下降缓慢、历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，则临床出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢神经损害征象。低血糖反应可导致局灶神经损害，包括脑干征、偏瘫、四肢瘫、截瘫和发作性舞蹈-徐动症等 因其发病突然，并有意识障碍或肢体瘫痪，且老年人多发，故易误诊为脑血管病。低血糖脑病的诊断标准二 脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者可出现痫性放电 脑脊液检查压力增高，糖含量降低 低血糖脑病的诊断标准 Whipple三联征 空腹时具有低血糖症状和体征 血糖浓度在2.78mmol/L(50mg/dl)静脉注射葡萄糖后症状立即缓解 低血糖脑病影像诊断 以往我国报道低血糖昏迷病例较多，除部分老年患者因合并脑梗死等颅脑CT或MRI有相应改变外，绝大多数报道称患者的神经影像学无特殊异常 因此不能单纯依靠CT或MRI来诊断，应主要依靠临床表现及血糖检查来确诊 颅脑MRI对诊断具有重要价值 头重颅CT扫描对HE的诊断价值不大；MRI对严低血糖患者的诊治有重要意义，尤其DWI序列 由于葡萄糖减少导致大脑能量缺失和离子泵衰竭，水分子向细胞内运动和细胞外水容积显著减少，导致细胞毒性水肿，水分子弥散障碍。可见双侧尾状核和豆状核对称性或略长T1,长T2,Flair高信号，DWI高信号 低血糖性脑病早期DWI检查，其定位及定性敏感性比CT、常规MRI高，主要表现DWI呈高信号，表面弥散系数（ADC）值降低。低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感 尾状核、豆状核、大脑皮质、海马和黑质是低血糖的敏感区域，最易受损 也有研究提示敏感区域还包括胼胝体和皮质下白质。几乎不累及丘脑，小脑及脑干 有研究发现，严重低血糖患者病损一旦侵犯到皮质和基底节区，病变多不易恢复 临床症状和DWI异常可在短时间内逆转者，病变多在胼胝体压部，皮质下白质和内囊后肢 提示DWI序列在一定程度上有助于判断预后，胼胝体压部受损者预后相对较好 低血糖性脑病与缺血性脑血管病神经影像学两个显著差别:一是缺血性脑血管病可见到小的出血点灶，而低血糖性脑病时没有 二是缺血性脑血管病可见到对称性丘脑损害，而低血糖性脑病没有 大脑皮质双侧损害 Fig 1.Case 1,a 65-year-old man in a diabetic coma with seizures.A,Fast spin-echo milliseconds/110 fluid attenuated inversion recovery(9000 milliseconds effective/