2023年专访国家医保局熊先军司长探索立特殊群体特定疾病医药费豁免制度.docx

优质文档 专访国家医保局熊先军司长：探索立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度 李明子 截至5月6日，各省（区、市）及新疆生产兵团医保部门提前拨付定点救治医疗机构定向资金约193.85亿元，其中湖北省约37亿元。 “这次疫情防控，在根本医保、大病保险、医疗救助的根底上，对医药费个人负担局部由中央和地方财政给予补助，有些地方还对异地就医患者实行先收治、费用财政兜底等政策，保证了患者不因费用问题而延误救治。〞2月14日，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上这样指出。 随着新冠疫情进入拖尾期，黑龙江、湖北与吉林等多地出现反弹。“只要疫情不结束，我们的工作就不会结束。〞 国家医保局医药管理司司长熊先军说，从1月初到现在，工作一直没停下，但年前研究商讨“医保预付+财政补助〞政策期间最忙。5月11日，他在国家医保局的办公室接受了中国新闻周刊专访。 中国新闻周刊：疫情期间，国家医疗保障局要求各地预拨医保基金，截至目前，实际预付、结算工作进展如何？ 熊先军：为消除医疗机构顾虑，确保患者不因费用问题延误治疗，全国医保部门及时调整有关医疗机构总额预算指标，对新冠病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算，不占用当年总额预算指标;同时，经办机构预拨专项资金用于新冠肺炎医疗救治。 医保预付的原那么是“宽打〞，统筹地上报2例患者，拨下去的可能是10例患者的费用。全国共拨付137.85億元，最终以结算为准，实际支付并没有想象的那么多。截至5月6日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者结算人次达11.82万，医疗总费用约17亿元，医保支付约11.33亿元，占总费用的66.6%。湖北省确诊和疑似患者结算达7.9万人次，医疗总费用约13.3亿元，医保支付约9.22亿元，约占全国新冠肺炎医保支付金额的81%。 在控制疫情方面，医保提供了很好的资金支持，最大的作用就是稳定人心，让老百姓放心、主动去看病，在行动上配合国家“应收尽收、应治尽治〞的防疫政策，不因费用问题延误治疗、继而造成更大范围的传播。 目前，实际人均医疗费为2.28万元，高于3月底统计的1.7万元，这是因为结算工作还没有全部完成，随着后期重症患者比例升高，平均费用也会有所增加。重症患者人均治疗费用超过15万元，少数危重症患者治疗费用甚至超过百万元，均按规定予以报销。凡确诊和疑似患者的医疗费用，在根本医保、大病医保、医疗救助结算完以后，个人负担局部由财政给予补助。 中国新闻周刊：封城前一天，国家医保局与财政部提出了“两个确保〞政策，当时国家医保局是如何应对、制定出相关救治政策措施的？2003年SARS的应对举措有哪些可借鉴的经验？ 熊先军：2003年SARS时，北京患者在小汤山集中治疗。当时我在人社部，正好也负责这局部工作。SARS也是乙类传染病按甲类管理，由医保支付后、财政补助，目前这个做法吸收了SARS的经验。 不同的是，这次抗击新冠疫情，医保资金到位速度更快。首先是国家的制度优势，一方有难、八方支援，包括财政部、医保局、卫健委等多个各个部门加快行动，按照中央指示，把人民群众的生命平安和健康放在第一位。 第二，国家医保局成立后，统合了根本医疗保险、大病保险和医疗救助，实现城乡统筹，减少了沟通本钱。如果是原来的格局，就会多出很多协商环节，比方，还要到卫生部询问新农合的意见，并征求民政部的医疗救助部门如何一起完成付款。而现在，医保局只需与财政部商讨费用问题，很快达成一致意见，这就是国家医保局成立后的机构改革红利。 1月7日，中共中央总书记、国家主席习近平主持召开中央政治局常委会会议时，对做好疫情防控工作提出了要求。医保局坚决贯彻习总书记重要指示和中央政治局常委会会议精神，在中央新冠肺炎领导小组、国务院联防联控工作机制统一领导下，第一时间研究部署医疗保障系统防疫防控工作。 1月20日，卫健委宣布新冠肺炎为“乙类传染病按甲类管理〞，当天卫健委主持的电视会议上对各部门工作进行了分工，医保局主要研究确诊病例的医疗保障问题。当时，我们和财政部一起商量，提出了“两个确保〞的总基调。22日，医保局会同财政部印发了关于做好新病毒感染肺炎疫情医疗保障的通知，提出确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的具体内容，即“两个确保〞。 关于疑似患者的医保问题，在1月27日会同财政部、国家卫健委一同印发的关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知中有说明。 两个通知确定了对确诊和疑似患者实行先救治、后结算的总要求。在根本医疗、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担局部由财政给予补助。 同时，医保局根据卫健委出台的诊疗方案，及时将相关药品和医疗效劳工程临时纳入医保目录。例如早期临床使用的克力芝，原本适应症是艾滋病，疫情期间治疗新冠肺炎也可以报销。实际发生费用、但在诊疗方案之外的医疗花费，医保也支付了，例如治疗新冠过程中因根底病产生的医疗费用。 疫情期间，医保的工作重点是在湖北省和武汉市，第一时间将火神山、雷神山、5家民营医院等医疗机构纳入定点，确保“应收尽收〞。医保局的后续工作还在进行，为完善各统筹地配合结算、准确掌握新冠病毒感染信息，2月14日，印发通知，统一新型冠状病毒感染相关的疾病分类（ICD）代码。4月3日，会同外交部、财政部、国家卫健委印发了关于外籍新冠肺炎患者医疗费用支付有关问题的通知。目前还有一局部结算工作仍在进行中，主要是重症患者和异地治疗。 （资料图片）吉林一家医院内，医生在药房给患者取药。图/新华 中国新闻周刊：此次新冠疫情花费是否会对今年医保基金造成一定压力？异地就医新冠肺炎患者医保结算的顺利实现，需要解决哪些问题？ 熊先军：疫情对医保支付是不会有压力的。 总体来看，受疫情影响，今年1～2月医疗机构就诊人次和费用均呈现下降趋势，结算人次较去年同期下降了22.36%，医疗费用及相应的医保基金较去年同期都减少了26%以上。 当前全国疫情防控形势总体是好的，医院的日常诊疗活动开始恢复，预计医保花费在后期会有反弹。不过，现在虽然在一些大三甲医院又出现人满为患的情况，但仍有相当局部人还是不愿意到医院看病的，疫情对其他疾病治疗需求有一定程度的擠压。我们初步评估，全年医保经费大概会比去年减少5%的支出。 关于异地治疗，首先，医疗机构无论如何都要执行“先治疗、后结算〞的要求;第二，由就医地医保部门先跟医院结算，然后国家医保局再组织全国清算，这是医保部门之间的清算过程，不影响患者待遇。目前结算工作还在继续，还不能确定异地就医患者的比例。 异地就医最大的问题就是参保病人信息填报不准，姓名、身份证号、号码等信息有误，无法确认参保人身份和医保统筹地，但这只是极个别现象。 中国新闻周刊：医保局局长胡静林4月22日在旗帜杂志上发表的文章提出，“要总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法，完善重大疫情医疗救治费用保障机制。〞该保障机制应如何建立？此次防疫还有哪些具体做法值得总结和今后借鉴？ 熊先军：3月5日，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，要求完善重大疫情医疗救治费用保障机制，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。我们正在做的就是这项工作，探索对于特定人群和特定疾病医药费实行豁免制度，将这次疫情防控的政策措施转化为长效的制度安排。这项工作还需与财政等相关部门协商。 “互联网+医疗〞在抗击疫情期间起到了积极作用。医保部门将符合条件的“互联网+医疗〞效劳费用纳入医保支付范围，鼓励定点医药机构提供“不见面〞购药效劳，弥补了线下医疗缺口。武汉针对门诊重症慢病患者的需求，每日纳入医保支付的“互联网+〞医疗效劳费用超过1300单，向定点零售药店流转处方超过1100单。 未来“互联网+医疗〞的医保政策还在研究中。总体来看，首先，医院可以做互联网医疗，如中日友好医院的互联网医疗，第三平台与实体医院联合创立互联网医院，也可以通过签订补充协议的方式纳入医保定点;其次，参保病人在网上复诊的费用、流转处方在医保统筹地区的费用，可以纳入医保支付;再次，是要加强对互联网医疗效劳行为的监督，推动互联网医疗逐步标准，医保不会对不标准的医疗效劳进行支付。 疫情期间还落实了“长处方〞的医保报销支持政策，支持将处方用药量放宽至三个月，方便了慢性病患者及时用药，减少感染风险，但这加大了医保控费难度。我们还需要在进一步评估监管问题的根底上，决定长处方的政策在疫情之后是否还延续。