保护性肺通气策略jtt.ppt

肺保护性通气肺保护性通气策略在围术期策略在围术期应应用用 陕西汉中3201医院麻醉科 江婷婷 2015,03/07 Your company slogan 呼吸机所致肺损伤的种类呼吸机所致肺损伤的种类 肺容积伤 肺气压伤 肺萎陷伤 肺生物伤 Your company slogan 机械通气相关肺损伤机械通气相关肺损伤 肺容积伤肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。度牵拉有关。气压性损伤气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间肺泡和周围血管间隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。肺萎陷伤肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气肺损伤病人呼气末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的肺损伤。肺损伤。生物性损伤生物性损伤：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或其它器官的损伤。其它器官的损伤。Your company slogan 19741974年，年，WebbWebb和和TierneyTierney进行大鼠实验，将大鼠分别以进行大鼠实验，将大鼠分别以1414、3030、45cmH45cmH2 2O O的的气道压气道压进行正压通气。进行正压通气。结果结果：以：以14cmH14cmH2 2O O压力持续通气压力持续通气1h1h后，没有异常出现；后，没有异常出现；30cmH30cmH2 2O O通气通气1h1h之后，肺间质出现中度水肿；之后，肺间质出现中度水肿；45cmH45cmH2 2O O通通气气131335min35min即出现肺泡腔内水增多。即出现肺泡腔内水增多。结论结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也越明显。越明显。Your company slogan Dreyfuss,et al.High inflation pressure pulmonary oedema:respective effects of high airway pressure,high tidal volume and expiratory pressure.Am.Res.Repir.Dis.1988.137:1159 目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用 方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大VT或小VT行机械通气。小VT通气时通过限制胸壁活动来达到高PIP。结果：大VT组发生通透性肺水肿及超微结构的变化，小VT组未出现上述变化。Your company slogan Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大VT通气时肺水肿还是产生了。认为：VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；VILI主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡断裂和微血管通透性增加。Your company slogan 机械通气参数设置的变迁机械通气参数设置的变迁 V VT T 121215ml/kg15ml/kg 10ml/kg10ml/kg 6ml/kg6ml/kg 气道压 3035 cmH2O 30 cmH2O 20 cmH2O PEEP 05 cmH2O 10 cmH2O 15 cmH2O 目前对健康肺的通气参数设置仍无专家共识 Your company slogan 保护性肺通气策略的三个里程碑保护性肺通气策略的三个里程碑 第一个里程碑：第一个里程碑：PEEP的应用的应用 第二个里程碑：低潮气量，高第二个里程碑：低潮气量，高PEEP,可允许性高可允许性高碳酸血症碳酸血症 第三个里程碑：肺开放复张策略第三个里程碑：肺开放复张策略 Your company slogan PEEP的应用的应用 PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用，而且还是重要的保护性肺通气技术，而且还是重要的保护性肺通气技术 PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力造成的肺损伤。造成的肺损伤。Your company slogan 无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、气道阻力、血流动力学等多个指标对气道阻力、血流动力学等多个指标对PEEP进行进行调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。，再逐渐下调。最佳最佳PEEP：一般在：一般在FiO260%的条件下，使的条件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低、患者能耐受的最低PEEP水水平。平。PEEP的设置的设置 Your company slogan 低潮气量低潮气量 以往呼吸机潮气量设置为大于以往呼吸机潮气量设置为大于810ml/kg,肺保肺保护性通气将潮气量设为护性通气将潮气量设为4 8ml/kg,或尽量使平台或尽量使平台压不超过压不超过30 35cmH2O。Your company slogan 在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平。高于正常水平。一般认为血一般认为血PH不低于不低于7.2和和PaCO2在在6070mmHg之间是可以接受的。之间是可以接受的。PaCO2过过高时通过增加呼吸频率来降低高时通过增加呼吸频率来降低PaCO2。脑水肿、肺动脉高压。严重心律失常、脑血管意脑水肿、肺动脉高压。严重心律失常、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。外和颅内高压则列为禁忌。允许高碳酸血症允许高碳酸血症 Your company slogan 利：肺容量增加，肺顺应性、通气血利：肺容量增加，肺顺应性、通气血流比值改善，血氧上升流比值改善，血氧上升 弊：高气道压损伤，高容积损伤，维弊：高气道压损伤，高容积损伤，维持时间短暂持时间短暂 肺开放肺开放/复张策略的利与弊复张策略的利与弊 Your company slogan 肺开放肺开放/复张策略的注意事项复张策略的注意事项 单纯单纯PEEP不能使肺复张，但能保持肺的复张。不能使肺复张，但能保持肺的复张。肺开放复张策略的实施最好在镇静下进行。肺开放复张策略的实施最好在镇静下进行。有可能多次重复实施。有可能多次重复实施。压力控制模式比容量控制模式更好。压力控制模式比容量控制模式更好。严密监测血流动力学变化。严密监测血流动力学变化。Your company slogan ICU外的肺保护性通气外的肺保护性通气 2000年的一项随机对照临床试验证实，低年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提通气可以提高接受机械通气的高接受机械通气的ARDS患者的存活率。该研究结果是此患者的存活率。该研究结果是此领域的一个重要里程碑，即将低领域的一个重要里程碑，即将低VT通气作为通气作为ARDS患者患者机械通气的标准治疗方案。机械通气的标准治疗方案。除外低除外低VT通气策略，实验室的研究数据已经证实了另外通气策略，实验室的研究数据已经证实了另外一项保护性通气策略，即维持肺容量。一项保护性通气策略，即维持肺容量。Your company slogan 肺保护性通气策略对肺保护性通气策略对ALI/ARDSALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻是有益的；对健康肺可减轻炎性反应，但不能预防。炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应在临床上对健康肺是否有必要应用保护性通气策略？用保护性通气策略？临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多二次或多重打击重打击导致的急性肺损伤。导致的急性肺损伤。SundarSundar的研究结果说明，低的研究结果说明，低VtVt通气对于已存在通气对于已存在ALIALI危险因素危险因素者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。Wrigge H.Anesthesiology 2011;114:1011 Your company slogan 讨论：高PEEP肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关 大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。在患者全身麻醉手术中在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低联合使用肺复张和低VT通气策略可以使通气策略可以使患者受益；单独使用低患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出现进行性肺通气策略反而会导致患者出现进行性肺不张不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。正常肺在MV时需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本的临床研究。Your company slogan 机械通气策略机械通气策略 损伤肺损伤肺(ALI/ARDS)(ALI/ARDS)：选压力控制的通气模式，将选压力控制的通气模式，将PIPPIP限制在限制在30cmH30cmH2 2O O以下；以下；选用小选用小V VT T(6ml/kg)+PEEP(6ml/kg)+PEEP；根据肺顺应性和氧合选择最佳根据肺顺应性和氧合选择最佳PEEPPEEP，保持肺开放；，保持肺开放；始终在始终在“高高-低位反折点低位反折点”之间进行通气，即之间进行通气，即FRCFRC最大、顺应性最佳。最大、顺应性最佳。健康肺健康肺(术中和术后术中和术后)：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，但多选用容量控制型模式。设置但多选用容量控制型模式。设置V VT T8 810ml/kg10ml/kg，呼吸频率为，呼吸频率为8 8-12bpm12bpm，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O,IO,I：E E为为1:1.51:1.5-2 2。肺损伤危险因素肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等，：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等，以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。Your company slogan 腹部手术患者的肺保护性通气策略腹部手术患者的肺保护性通气策略 研究结论显示低研究结论显示低VT策略是有益的。策略是有益的。但是第但是第VT通气策略、通气策略、PEEP和肺复张联合使用时和肺复张联合使用时才证明对患者有益，而不是单一策略。才证明对患者有益，而不是单一策略。人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响。Your company slogan 先前围术期干预措施先前围术期干预措施 第一，保护性通气治疗策略即低第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复张联合使通气和肺复张联合使用花费较少，可显著降低患者术后死亡率，同时无不良反用花费较少，可显著降低患者术后死亡率，同时无不良反应。应。第二，已知研究结果显示保护性肺通气策略可以