2023年XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动检查实施方案.doc

XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动检查实施方案 XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动检查实施方案 为彻查定点机构在医疗效劳过程中违法违纪行为，着力打击组织欺诈骗保行为，确保检查质量和效果，根据县政府专项行动部署，制定本次专项检查实施方案。 一、 明确目标，重点检查与全面排查相结合。 检查对象为全县城镇职工、新农合定点医疗机构和定点药店。医保和新农合管理部门运用数据分析，群众举报、明查暗访等手段提供疑点信息和检查目标。 职工医保、新农合按效劳协议管理要求，对住院患者身份核实、住院标准、标准用药、合理检查、医疗文书标准性以及新农合报销程序等方面进行检查，对检查中发现的违法违规行为进行处理；涉嫌犯罪的，视情形移送公安机关或纪检监察处 理。 二、部门配合，分工合作。 人力资源社会保障、卫生健康、公安、市场监管〔药品监督〕、审计等部门分工合作，组成专门工作队伍，全面深入开展检查工作。 〔一〕卫计部门要从标准医疗机构效劳行为出发，催促医疗机构配合专项行动，对存在问题的医疗机构限期整改，对拒不整改或性质严重的依法撤消营业许可，涉嫌违规医务人员依法取消行医资格。 〔二〕公安部门要依法受理有关部门移送的欺诈骗保涉嫌犯罪案件线索并立案侦办，并配合检查组做好线索疏理和排查工作。 〔三〕市场监管〔药品监管〕部门负责全面检查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。 〔四〕人力资源社会保障部门对检查中发现的违法违纪行为进行处理、处分；情节严重的，取消定点资格；涉嫌犯罪的，视情形移送公安机关或纪委监委处理。 三、检查过程中发现的重大问题要及时向县政府报告；检查结果汇总后及时报送市相关部门。 四、成立专项检查工作小组，组成如下： 第一组：组 长：XX 县医保中心主任 副组长：XX 县新农合副主任 成 员：XX 县一院内科主任 XX 县公安局内保教导员 XX 县审计局社保股长 XX 县市场监督局药械股长 XX 县医保中心医管股长 第二组：组 长：XX 县新农合主任 副组长：XX 县医保中心副主任 成 员：XX 县一院外科主任 XX 县公安局内保副大队长 XX 县审计局投资股股长 XX 县市场监督局药械股员 XX 县新农合副主任 XX县专项工作领导小组