依托咪酯在维持和无痛的应用.ppt

桂林医学院附院麻醉科 陈治军 重新认识 福 尔 利 循环稳循环稳 镇静强镇静强 全身麻醉的基本要求全身麻醉的基本要求 麻醉干预 镇痛 内环境稳定 肌松 意识丧失 麻醉状态/深度 外在刺激 内在刺激 肌松药 NMBA 镇静药 Sedation 机体潜能 potential 感觉/意识 IASP 疼痛 pain 伤害性刺激 stimulate 抗伤害性处理 HR,BP,Glu.Propofol Etomidate 镇痛药 Analgesia Fentanyl Sevoflurane 全身麻醉的临床策略全身麻醉的临床策略 0 05 5101015152020186018601890189019201920195019501980198020102010水合氯醛 环己巴比妥钠 硫喷妥钠 普尔安 羟丁酸钠 吗啡 芬太尼 丙泊酚 明醇酮 咪唑安定 舒芬太尼 瑞芬太尼 氯胺酮 依托咪脂 年份 氟哌利多 地西泮 静脉麻醉药的发展静脉麻醉药的发展 王双燕,全凭静脉麻醉临床用药新进展 实用药物与临床,2005,8(5):3-6.0 01010202030304040505060607070808090901001001101101201201301301401401501500 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9Infusion Duration(hours)Infusion Duration(hours)Context-SensitiveContext-SensitiveHalf-Time(minutes)Half-Time(minutes)Pharmacokinetics Adapted from Reves et al.,1994 依托咪酯 丙泊酚 氯胺酮 咪唑安定 硫喷妥钠 安定 静脉麻醉静脉麻醉药药 单次给药后单次给药后起效起效/苏醒时苏醒时间间 主要优点主要优点 主要缺点主要缺点 硫喷妥钠 30s/5min 颅内压降低，肺耗氧量减少 价格便宜 反复注射体内蓄积 诱发喉和支气管痉挛 误入动脉导致组织坏死 丙泊酚 30s/5min 诱导迅速 连续注射后无体内蓄积 清醒完全彻底 无镇痛作用 咪达唑仑 30s/17min 顺行性遗忘，无术中记忆 无镇痛作用 氯胺酮 静脉注射 60s/20min 肌肉注射 150s/30min 镇痛作用 易保留自主呼吸 意识与感觉分离现象 故称“分离麻醉”恶梦、恐惧 呼吸道分泌物多 耗氧量和颅内压增加 依托咪酯 30s/10min 呼吸循环抑制作用小 无镇痛作用 羟基丁酸钠 5min/2h 无循环呼吸抑制 肝肾毒性低 下颌松驰 无镇痛作用 心动过缓 呼吸道分泌物增加 血钾降低 常用静脉麻醉药主要优点的比较常用静脉麻醉药主要优点的比较 作用机制 1.1.增强增强GABA GABA 对于对于GABAGABAA A受体的作用受体的作用 依托咪酯依托咪酯 异丙酚异丙酚 巴比妥类药物巴比妥类药物 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 -氨基丁酸氨基丁酸 2.2.激活钾通道激活钾通道 氯胺酮氯胺酮 3.3.抑制抑制NMDANMDA（谷氨酸盐）受体（谷氨酸盐）受体 氯胺酮，大剂量巴比妥类药物氯胺酮，大剂量巴比妥类药物 Barbiturates Benzodiazepines GABA GABAA Receptors 依托咪酯依托咪酯 作用作用 镇静催眠镇静催眠 快速诱导快速诱导 （约（约1 min)1 min)作用时间短作用时间短 (3(3-5 mins)5 mins)循环呼吸影响轻微循环呼吸影响轻微 适应症适应症 血流动力学不稳血流动力学不稳 呼吸功能受损呼吸功能受损 颅内压增高颅内压增高 首次分布半衰期：首次分布半衰期：2.7min2.7min 二次分布半衰期：二次分布半衰期：29min29min 消除半衰期：消除半衰期：4 4小时左右小时左右 清除率：清除率：181825ml/kg/min25ml/kg/min 分布容积：分布容积：2.52.54.5L/kg4.5L/kg 蛋白结合率：蛋白结合率：7575 依托咪酯的药动学参数依托咪酯的药动学参数 单次静注单次静注0.3mg/kg0.3mg/kg 依托咪酯依托咪酯-概述概述 现代麻醉学2006 p480498 EtomEtom PropProp MidaMida 初始分布半衰初始分布半衰期期 1.21.2-5.4min5.4min 1.81.8-8.3min8.3min 7 7-15min15min 再分布半衰期再分布半衰期 29min29min 303070min70min 清除半衰期清除半衰期 2.92.95.3h5.3h 4 47h7h 蛋白结合率（蛋白结合率（%）7575 9898 9696-9898 依托咪酯依托咪酯-概述概述 四大特点：循环呼吸稳定，安全性好 起效快，清除快，易掌控 安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心 效价高，镇静更充分 依托咪酯依托咪酯-概述概述 常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响 Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 依托咪酯的心血管作用依托咪酯的心血管作用 心肌收缩心肌收缩力力 外周压力感受外周压力感受器器 外周血管外周血管 依托咪依托咪酯酯 无影响无影响 无影响无影响 无影响无影响 丙泊酚丙泊酚 抑制抑制 抑制抑制 扩张扩张 Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 Anesthesiology 1992;76:725-733 与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响 依托咪酯对血压的影响依托咪酯对血压的影响 异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究.n=60 J Cardiothorac Vasc Anesth.1992 Apr;6(2):173-80.6.40%7.60%29.90%42.00%0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%20.00%25.00%25.00%30.00%30.00%35.00%35.00%40.00%40.00%45.00%45.00%正常人群正常人群老年患者老年患者血压下降百分比（%）血压下降百分比（%）福尔利福尔利异丙酚异丙酚依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时 血流动力学的影响血流动力学的影响 冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存高血压n=39 糖尿病n=15，脑梗塞n=3 P0.05 020406080100120HR(bpm)MAP(kPa)CO(kPa)用药前用药后依托咪酯对老年患者心脏功能的影响依托咪酯对老年患者心脏功能的影响 常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较 P0.05P0.05 术中血管活性药物使用情况 不同麻醉时间的各组病人术中使用麻黄碱情况 01234使用次数EP分组麻黄碱使用情况2小时以内2-3小时3小时以上时间段时间段 组别组别 2h3h3h E E(N=40(N=40)0/210/21 0/90/9 0/100/10 P P(N=40(N=40)4/204/20 1/111/11 2/92/9 术中血管活性药物使用情况 不同年龄段病人使用麻黄碱情况不同年龄段病人使用麻黄碱情况 年龄段年龄段 组别组别 5050岁岁 5050岁50岁年龄分段不同年龄段病人使用麻黄碱情况EP结论 普通外科手术术毕血中皮质醇水平明显降低，次日恢普通外科手术术毕血中皮质醇水平明显降低，次日恢复复 依托咪酯持续静脉滴注在依托咪酯持续静脉滴注在2 2小时以内与丙泊酚比较小时以内与丙泊酚比较不不加重术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后果加重术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后果 依托咪酯持续静脉滴注与丙泊酚比较能依托咪酯持续静脉滴注与丙泊酚比较能降低术中血管降低术中血管活性药物的使用活性药物的使用 依托咪酯临床应用依托咪酯临床应用中的热点问题中的热点问题 热点问题一：皮质醇抑制热点问题一：皮质醇抑制 福尔利用于麻醉的不足：抑制肾上腺皮质功能福尔利用于麻醉的不足：抑制肾上腺皮质功能 剂量依赖性、可逆性剂量依赖性、可逆性抑制抑制1111-羟化酶，轻羟化酶，轻度抑制度抑制1111-羟化酶，羟化酶，从而抑制皮质类固醇从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成与盐皮质激素的合成 国外报道国外报道 健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但仍在正常范围于硫喷妥钠组，但仍在正常范围 骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg68mg）组术）组术后皮质醇水平与咪哒唑仑组无显著差别后皮质醇水平与咪哒唑仑组无显著差别 全凭静脉麻醉下的全凭静脉麻醉下的CPBCPB冠状动脉旁路术：依托咪酯冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太芬太尼（平均尼（平均87mg87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组芬太尼组 血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别期后果无差别 Br J Anaesth 1985;57:156-159 Anesthesiology 1987;66:628-635 Anaesthesist 1994:43:605-613 Miller Anesthesia 6th ed 2005:354 国内报道国内报道 依托咪酯TIVA可以抑制围手术期麻醉和手术创伤导致的机体皮质醇合成和分泌增加,该作用可持续到停药后24h 认为应用依托咪酯麻醉维持对皮质醇合成的抑制不会超过48h 诱导和麻醉剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂而轻微的现象 皮质醇是肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌的重要激素,是糖皮质激素的主要成分,其分泌主要受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调控。大手术强烈的应激反应会引起皮质醇合成和分泌增加,而过量的皮质醇会干扰患者的免疫系统,降低患者的术后生存率。麻醉和手术开始阶段是应激反应最为强烈的阶段,此时机体需要一定量的皮质醇来提高对麻醉和手术等刺激的抵抗力和耐受力,因此依托咪酯对皮质醇合成的抑制过程在应激反应初期可能会对患者产生不利的影响。但同时依托咪酯又减轻了应激状态下过量的皮质醇对机体造成的不利影响。依托咪酯全凭静脉麻醉对胃癌根治术患者围手术期血清皮质醇含量的影响 郑州大学学报(医学版)2006年3月第41卷第2期 研究表明研究表明 数百万例无一例不良临床后果的报道数百万例无一例不良临床后果的报道 诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象 高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑制性肾上腺皮质功能抑制 诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能 无临床意义！无临床意义！MillerMiller Anesthesia 6Anesthesia 6thth ed,2005ed,2005:354:354 短暂肾上腺皮质功能抑制短暂肾上腺皮质功能抑制 不增加死亡率不增加死亡率 Ann Emerg Med.2010;56(2):105-13 指导意见指导意见 综合目前的研究报告，从临床实际应用而言，可以认为诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺皮质抑制并无临床意义。长期反复临床应用时要注意监测并预防肾上腺皮质功能抑制所造成的可能不良反应。长时间反复应用依托咪酯的多中心、大样本临床研究急待实施，这是一项既有理论意