住院病案首页填写.ppt

卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页 填写说明填写说明 目前状况与进展目前状况与进展 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页填写说明填写说明 几点注意事项几点注意事项 主要内容主要内容 住院病案首页住院病案首页目前状况与进展趋势目前状况与进展趋势 第一部分第一部分 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页 我国病我国病案首页案首页的演变的演变 卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件 卫医政发(卫医政发201184号)_ 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提 供技术基础，我部组织专家对供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请现印发给你们，请于于2012年年1月月1日日开始施行（可从卫生部网站下载）。开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。有关工作情况及时反馈我部医政司。20122012年年12月月28日日:卫生部住院病案首页填写视频培训会议卫生部住院病案首页填写视频培训会议 卫生厅组织收看参加人员：卫生厅组织收看参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员人；病案质控中心全体委员 会议内容会议内容 1、成立、成立DRGs协作组，介绍有关工作基础，讨论工作方案。协作组，介绍有关工作基础，讨论工作方案。2、启动医院质量监测评价项目，介绍信息报送及相关工作安排。、启动医院质量监测评价项目，介绍信息报送及相关工作安排。3、利用、利用DRGs、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。DRGs协作组：协作组：成员单位成员单位9个省市个省市 北京市北京市 天津市天津市 内蒙古内蒙古 浙江省浙江省 安徽省安徽省 山东省山东省 湖南省湖南省 四川省四川省 云南省云南省 参会医院：参会医院：26家家 卫医管评价便函卫医管评价便函201347号号 国家卫生和计划生育委员会国家卫生和计划生育委员会 医管司关于召开医院质量监测评价项目启动会医管司关于召开医院质量监测评价项目启动会 暨暨DRGs协作工作会议的通知协作工作会议的通知 2013年年3月月23日日 济南 DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。总体目标总体目标 1.在全国建立涉及医院质量监测评价相关信息标准培训、在全国建立涉及医院质量监测评价相关信息标准培训、维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。2.加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。3.吸引广大一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心吸引广大一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心的水平化管理体系。坚持持续改进，完善医疗服务评价的水平化管理体系。坚持持续改进，完善医疗服务评价工作，为临床服务。充分发挥示范引导作用，带动全国工作，为临床服务。充分发挥示范引导作用，带动全国逐步推进。逐步推进。组织构成组织构成 8 8个小组个小组 医疗机构评价数据采集工作项目协调小组医疗机构评价数据采集工作项目协调小组 评价信息最小数据集及主要诊断选择小组评价信息最小数据集及主要诊断选择小组 国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10）临床版小组）临床版小组 国际手术操作分类（国际手术操作分类（ICD-9）临床版小组）临床版小组 解剖学治疗学化学药品分类小组解剖学治疗学化学药品分类小组 监督检查小组监督检查小组 收费分类小组收费分类小组 统计分析小组等项目小组统计分析小组等项目小组 3.医管司医管司 医院评审医院评审 医院评审暂行办法医院评审暂行办法：三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 -第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 周期性评审周期性评审 书面评价书面评价 现场评价现场评价 医疗信息统计评价医疗信息统计评价 社会评价社会评价 不定期重点检查：不定期重点检查：4.23.5.3 有制度有制度和程序和程序保障保障“住院“住院病历首病历首页”各页”各项信息项信息填写、填写、录入正录入正确、可确、可靠靠。【】1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫生部关于修卫生部关于修订住院病案首页的通知订住院病案首页的通知要求。要求。2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病案首页”各项信息的定对相关人员进行培训，其熟知“住院病案首页”各项信息的定义义 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠 4.“住院病历首页”各项信息的正确率住院病历首页”各项信息的正确率90【】符合“”，并符合“”，并 1医院将“住院病历首页”各项信息的填写医院将“住院病历首页”各项信息的填写 质量作住院病历质质量作住院病历质控考核的组成部分。控考核的组成部分。2.医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。3.“住院病历首页”各项信息的正确率住院病历首页”各项信息的正确率95【】符合“”，符合“”，1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、住院处等相关部职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、住院处等相关部门存在的问题与缺陷的整改有成效评价。门存在的问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页”各项信息的正确率住院病历首页”各项信息的正确率98 二级综合医院评审标准实施细则（二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）4.医政司医政司-卫生部医政司关于报送临床路径管理卫生部医政司关于报送临床路径管理工作有关信息的通知工作有关信息的通知（卫医政疗便函（卫医政疗便函2011205号）号）-中国临床路径网中国临床路径网 5.医政司医政司-单病种质量控制指标单病种质量控制指标 6.卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通知知（卫医政疗便函（卫医政疗便函201331号）号）7.国家重点专科评审国家重点专科评审 医院、科室、个人管理医院、科室、个人管理 授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核绩效考核;医保付费医保付费 医教研医教研 .医医 院院 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页项目内容项目内容不能不能满足需求满足需求 其他省市：首页、附页其他省市：首页、附页 我省：我省：注：2009年、2010年、2011年全国报送的出院病案首页，共有578家三级医院的信息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区，包括26家部属部管医院。全国三级医院1482家-卫生部统计信息中心 2012年年11月全国医疗服务情况月全国医疗服务情况 以北京版DRGs为基础，对各省、各医院的绩效水平进行了分析比较。医疗服务的广度DRG组数”同类疾病的治疗费用费用消耗指数 医疗服务质量低风险组住院死亡率 医疗服务的整体技术难度病例组合指数值CMI“综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量（MDC）同类疾病的治疗时间时间消耗指数 我省：我省：住院病案首页住院病案首页填写质量？填写质量？卫统报表质量？卫统报表质量？检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数据来源 -医疗服务：医疗服务：-临床研究：临床研究：-医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核 质量评价、分级授权质量评价、分级授权.-医疗付款：单病种、医疗付款：单病种、DRGs .法律书证；.住院病案首页作用住院病案首页作用 科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础病案管理，为付费方式改革提供技术基础 第二部分第二部分 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页 填写说明填写说明 说明依据：说明依据：1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号）号）2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服全国卫生资源与医疗服务调查制度务调查制度等等5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283号）号）3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件 我国住院病案首页演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首年制定了我国第一个全国统一的病案首页页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页 2012年版住院病案首页-设计原则 1.1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。3.3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时（如：删除了出院情况、入院时情况）。情况）。4.4.减少临床医师工作量：尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HISHIS、电子病历、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。医务人员填写、录入完成采集。住院病案首页-填写基本要求1 1 1.凡栏目中有“”的，应当在“”内填写凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空不能空项项。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2.签名签名部分可由相应医师、护士、编码员手写部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。签名或使用可靠的电子签名。住院病案首页-填写基本要求2 3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行编码执行。（见后）4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目行政部门结合医院级别类别增加具体项目。住院病案首页-填写基本要求3