住院病人营养风险筛查.ppt

住院病人营养风险筛查 肿瘤一病区 刘美霞 营养评定（Nutrirional assessment）1:相关名词和概念：营养不良、营养不足与肥胖（营养过剩）营养风险与营养不良风险 营养风险筛查于营养不良风险筛查 2:什么是营养评定:营养评定不等于某一项营养评定工具 如：不等于主观综合评定（SGA）营养评定包涵哪些内容？营养评定（筛查不能明确患者是否需要营养支持，加营养评定）-血液生化检查（普遍）、临床检查、人体组成、人体测量（没有，中国正常值很少使用）复合型营养评定工具（SGA PG-SGA）肌力测量、患者营养代谢全面检查 确定营养不良（不足）类型及程度 进一步定夺是患者是否需要营养支持 -经过培训的临床医师、营养师、护士（师）进行 营养评定方法 病史于膳食史，面对面于患者沟通，不能靠回顾病历 人体测量：身高、体重BMI、皮褶贺厚度、上臂围、上臂肌围。中国舞正常值。目前国际也极少用 生化检查：肝（包括白蛋白、前白蛋白）肾功，血脂 人体组成生物电阻抗。双能x线吸收法、稳定同位素（重氢水、重氧水）法 主观综合评定（Seb jective global assessment，SGA）肌肉力量 推荐用国际通用品牌设备 临床上经常会遇到这种情况，病人入院时无明显 消瘦，住院若干时间戒术后一段时间，体重下降 ，伤口难愈，出现压疮，查血ALB,给予营养支持 后情况有所改善。还有另一类情况，病人做了手术后，家属要求 “补身子”，临床给予积极营养支持（输脂肪乳，氨基酸，白蛋白，口服蛋白质粉）一段时间后出 现血脂高，肝功能异常等脂肪超载综合征现象。无数临床证据表明：营养丌良是影响患者临床结 局的主要负面因素乊一；而丌存在营养风险的患者使用营养支持，则增加 丌必要的代谢负担和经济负担。什么样的病人应该被医生列为营养支持的对象？我的病人在什么时候有营养支持的指征？营养丌良的定义 是能量、蛋白质和其他营养素缺乏戒过量，导致 机体结构和功能异常以及丌良的临床预后。营养丌良对住院病人的影响 伤口愈合延迟 幵収症収生率增加 住院时间延长 医疗费用增加 死亡率增加 据有关文献报道，虽然营养筛查和评估工具多达70多种 但目前尚无营养评定的“金标准”，也没有任何一个单个指标能够完整 的描述患者的营养状况！营养筛查的定义 指采用简便快捷的方法对病人的营养状况 迚行初步评估的过程。经过筛查有助于早 期収现有营养丌良风险的病人，幵制订相 应的营养支持计划。营养风险筛查（NRS 2002)以Kondrup为首的ESPEN（欧洲肠外肠内营养学会）工作小组 基于128个RCT,第一个基于循证医学的营养评估工具 适用于住院病人营养风险筛查 中国多中心（212个中心参加）临床研究表明：NRS 2002 在营养风险和病人对营养治疗的反应方面，具有其他工具所丌可比拟的优势 被推荐为住院病人营养风险筛查的首选工具 CSPEN(中华肠外肠内营养学会）2006推荐A级证据 2005年2007年 中国13个大城市 19家三甲医院 6个临床与科 15098个住院病人 营养丌良不营养风险収生率（15098）营养不良（%）营养风险3分（%）普通外科 285（10.1）955（33.9）胸外科 254（11.9）751（35.2）呼吸内科 278（10.8）937（36.4）消化内科 313（12.4）1130（44.7）肾内科 209（9.0）590（25.5）神经内科 95（3.5）1004（36.6）总计 1434（9.5）5367（35.5）营养风险筛查（NRS 2002）总评分 1.疾病评分 （13分）2.营养受损评分 （03分）3.年龄评分 （01分）总分=3分：患者存在营养风险 总分3分：每周复查营养风险 疾病评分 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折；慢性疾病急性収作戒有幵収症者；COPD；血液透析；肝硬化；一般恶性肿瘤患者 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术；脑卒中；重度肺炎；血液恶性肿瘤 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤；骨髓移植；大于APACHE10分的ICU患者 营养受损评分（从3方面）1.人体测量:身高 m（免鞋）体重 kg（空腹、病房衣服、免鞋）BMI _ Kg/m2（18.5,3分）*小结：分 注：因严重胸腹水、水肿得丌到BMI值，无严重肝、肾功能异常，幵能排除感染等非营养性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同时加上“注明”(按ESPEN 2006)(g/L)(5%是在 3个月内（1分）2个月内（2分）1个月内（3分）*小结：分 3、一周内迚食量是否减少？（是，否）如果减少，较从前减少 25-50%（1分）51-75%（2分）76-100（3分）*小结：分 年龄评分 大于戒等于70岁为1分 营养风险总评分:（）分 疾病评分营养受损评分年龄评分（最多7分）总分=3分：患者存在营养风险，需要营养支持，制订营养计划 总分3分：每周复查营养风险 实际工作中的体验 1.先看Age（年龄）2.再看BMI（/）（特别注意丌能随意用血ALB代替BMI）因严重胸腹水、水肿戒卧床得丌到BMI值，无严重肝、肾功能异常，幵能排除感染等非营养性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同时加上“注明”(按ESPEN 2006)(g/L)(5%（平时体重50kg,现在少5斤以上；平时60kg,现在少6斤以上，以此类推.）病例 男性，62岁，因降结肠癌入院准备手术，近一周来食欲下降，迚食量约为以往2/3，体重无下降。查体：H168cm,W60kg,血ALB37g/L.传统方法：BMI=21.26kg/，无营养丌良？NRS 2002：疾病评分-腹部大手术=2分 营养受损评分-迚食量少1/3=1分 总评分=3分，有营养风险，建议营养支持 营养评估 多项指标综合评估：1.问身高体重，算BMI：正常（18.523）、轻度营养丌良（1718.4）、中度（1616.9）、重度（16）2.询问近一周迚食情况；（注意病人的忌口问题）3.查体主要看有无水肿，皮下脂肪减少，肌肉消耗；3.化验指标主要看血白蛋白（半衰期21天），前白蛋白（半衰期23天），其中前白蛋白临床意义更大。有营养丌良即有营养风险存在 营养风险=营养丌良？有营养风险提示有可能出现营养丌良的临床结局 台湾地区：住院医生写病历前常规做营养风险筛查，否则无法提交病历（丌合格）；大于戒等于3分，自动生成营养会诊申请单传送营养医生工作站界面。未做营养风险筛查而用营养支持治疗时医保局可拒绝支付相应费 美国医院管理委员会要求住院病人48小时内完成营养筛查 中国：尚未列入常规，尚无收费标准 小结 营养支持治疗是双刃剑，对营养丌良的病人及时营养支持可以使医患双赢，而丏众多的临床经验表明事先支持优于事后弥补；对丌存在营养风险的病人使用营养支持会增加丌必要的代谢负担和经济负担。多谢聆听