住院病案首页填写与质控.ppt

病案首页的作用及病案首页的作用及设计思想设计思想 病案首页病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 病案首页质控病案首页质控 了解病案首页的作用，目前应用概况；了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目；病情、离院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。首页信息真实准确首页信息真实准确 一、一、病案首页的作用病案首页的作用及目前应用概况及目前应用概况 (一一)国家卫计委国家卫计委 （二）四川省卫计委（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人（三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想二、病案首页的设计思想 （一）国家卫计委-病案首页数据应用 1 1、医院评审医院评审:现场、日常现场、日常 2 2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力 3 3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式、重点专科评审：申报书、评价指标和方式 DRGsDRGs研究与应用研究与应用 4 4、医保付费：、医保付费：DRGsDRGs付费、单病种付费付费、单病种付费 5 5、单病种、临床路径管理、单病种、临床路径管理 6 6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（三级综合医院医疗质量管理与控制指标（20112011年版）年版）-医院质量监测系统医院质量监测系统(HQMS(HQMS)7 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表卫统报表4 4-1 1 8 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9 9、1 1、四川省卫生厅关于印发四川省卫生厅关于印发四川省住院病案首页四川省住院病案首页（20112011）的通知川卫办发的通知川卫办发20122012 6 6号号 2 2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页院病案首页 (2014)(2014)的通知的通知20142014年新版住院病案首页年新版住院病案首页及填报说明（西医）及填报说明（西医）.doc.doc 1 1、医院评审、医院评审 2 2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院三级综合医院住院服务绩效评价住院服务绩效评价 3 3、省重点专科申报评审省重点专科申报评审 4 4、单病种、临床路径单病种、临床路径 5 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6 6、慢病管理慢病管理 数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院报送的报送的住院病案首页信息住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500500天天及住院费用高于及住院费用高于100100元的数据。元的数据。基本测评工具基本测评工具：按照：按照国际疾病分类（国际疾病分类（ICDICD-1010）疾病疾病类目分组（类目分组（DRGsDRGs）的方法的方法 三级综合医院绩效评价方案设计三级综合医院绩效评价方案设计 20152015年2 2季度西医住院病案首页各地区数据质量评分 2015年2季度西医住院病案 首页90分以上二级及以上医疗机构名单 医院、科室管理医院、科室管理 授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核：绩效考核：质质（RBRVSRBRVS、CMICMI等）等）+量量（出院人数、手术台次（出院人数、手术台次.).)医保付费医保付费 医教研医教研 .二、医院、科室、个人二、医院、科室、个人 中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲 副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附 属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管病案信息管 理专业的未来理专业的未来-没有围墙的科室没有围墙的科室”进行高端对话。检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医方、患方）医医疗统计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数据来源 医疗服务：医疗服务：临床研究：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源质量评价、分级授权、人力资源.医疗付款：医保、商保、单病种、医疗付款：医保、商保、单病种、DRGsDRGs .法律书证；医疗纠纷、生死、伤残法律书证；医疗纠纷、生死、伤残.住院病案首页作用住院病案首页作用 依据支撑：依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.病历首页病历首页 医院医院 +科室科室 +个人个人 -名片名片 可及性可及性：每一项应考虑是否易于采集。每一项应考虑是否易于采集。科学性科学性：每一项目的制定应该有明确的意义每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。客观准确性客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。如：删除了出院情况、入院时情况）。减少临床医师工作量减少临床医师工作量：尽量通过尽量通过HISHIS、电子病历、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。员填写、录入完成采集。修订修订9 9项项：医院-医疗机构、病室-病房、ICD-10-疾病编码、尸检-死亡患者尸检、增加增加2020项项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .删除删除1515项：项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期 调整调整5 5项：项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页 第二部分第二部分 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 一、基本要求一、基本要求 二、各项定义及填写要求二、各项定义及填写要求 依据依据：1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号）号）2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调全国卫生资源与医疗服务调查制度查制度等等5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283号）号）3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件 一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求1 1.凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（阿拉伯数字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中。栏目中没有可填写内容的，没有可填写内容的，填写“填写“-”。不能空项不能空项。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求2 2 3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行编码执行。4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目部门结合医院级别类别增加具体项目。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求3 3 5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 (二二)患者基本信息患者基本信息-患方提供患方提供 住院病案首页住院病案首页 (三三)医疗信息医疗信息-医务人员医务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门（更新（更新费用）费用）二、住院病案首页各项目定义及填写二、住院病案首页各项目定义及填写要求要求 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 医疗机构医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登登记的，并按照特定编码体系填写的代码记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码。组织机构代码目前按照目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。全国组织机构代码证全国组织机构代码证 我院首页已将医院名称及组织代码印制好我院首页已将医院名称及组织代码印制好 三台县人民医院三台县人民医院 451226244(二二)患者基本信息患者基本信息-医疗付费方式医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.其他。其他。我院病案首页付费方填写说明我院病案首页付费方填写说明 1.职工医保 2.城镇医保（包括城镇三无）3.新型农合（包括五保、低保病人）4.贫困救助（三无无任何医疗保险）5.商业保险 6.公费医疗（离休）7.自费医疗 8.其他社保（异地社保）9.其他费用 (二二)患者基本信息患者基本信息 -健康卡号、第健康卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号 健康卡号健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第“第N次住院”次住院”：患者在本医院住院诊治的次数患者在本医院住院诊治的次数 病案号病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。病案号。住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 (二二)患者基本信息患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍姓名、性别、出生日期、国籍 姓名姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称册的姓氏和名称 性别性别：1.男男 2.女女 人的性别代码人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别未知的性别 9未说明的性别）未说明的性别）出生日期：出生日期：患者出生当日的公元纪年日期患者出生当日的公元纪年日期 国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000 (二二)患者基本信息患者基本信息-年龄年龄 指患者的指患者的实足年龄，实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历为患者出生后按照日历计算