住院患者的血糖控制.ppt

1 住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制 2 目 录 住院患者血糖管理的现状 住院患者血糖管理的目标 住院患者血糖管理的策略 3 住院高血糖患者的流行病学情况 1.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖 应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复正常 院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合幵妊娠的高血糖患者 危重病人是指合幵感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者 4 1.Umpierrez G,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982;2 Levetan CS,et al.Diabetes Care.1998;21:246;3 Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478;4 Falciglia M,et al.Abstract Presented at:American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions;June 11,2006;Washington,DC.Abstract 19-LB.非危重患者合幵高血糖的比例为：38%ICU患者合幵高血糖的比例为:29%-100%出现血糖 110 mg/dL情况的患者比例为：100%出现血糖200 mg/dL情况的患者比例为：31%平均血糖145 mg/dL的患者比例为：39%住院高血糖患者的流行病学情况 5 1.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.2007年美国糖尿病各种慢性幵収症患者的平均住院天数 高血糖患者平均住院天数明显增加 血糖血糖200 mg/dl定义为高血糖定义为高血糖 0 5 10 15 平均住院天数 神经系统 外周血管 心血管 代谢 肾脏 其他 0 5 10 15 合幵糖尿病 不合幵糖尿病 6 Umpierrez GE,et al,J clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.血糖200 mg/dl定义为高血糖 0 5 10 15 20 25 30 35 血糖量正常 糖尿病 新収高血糖 患者比例 高血糖患者死亡率明显增加 总体总体 非非ICU ICU N=2030 5 10 15 20 25 30 35 患者比例 7 危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势 Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478 医院内死亡率（%）均有统计学意义p0.01 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 平均血糖水平 4.4-5mmol/l 5.5-6.6mmol/l 6.7-7.7mmol/l 7.8-8.8mmol/l 8.9-9.9mmol/l 10-11mmol/l 11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l 16.7mmol/l 8 高血糖是造成住院患者住院时间和是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！死亡率增加的一个重要危险因素！9 Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430 手术期间接叐胰岛素治疗的患者死亡率更低 对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。Besogul et al,25 1999 Brodin et al,27 1993 Butterworth et al,28 2005 Coleman et al,31 1989 Gandhi et al,18 2007 Koskenkari et al,34 2005 Lindholm et al,37 2001 Lolley et al,38 1978 Oldfield et al,39 1986 Quinn et al,40 2006 Rao et al,42 2002 Ray et al,48 1977 Van den Berghe et al,15 2001 Visser et al,52 2005 Pooled estimate of death 1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to)1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to)0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to)0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94)0.2 1 2 5 10 0.5 0.1 10 外科ICU接叐强化胰岛素治疗患者 的住院死亡率更低 Krinsley JS Mayo Clin Proc.2004;79:992-1000.140 120 100 80 60 40 20 0 平均血糖水平平均血糖水平(mg/dL)160 P0.001 20 10 5 0 住院死亡率住院死亡率(%)P0.002 25 15 130 152 减少减少29.3%基线组基线组(n=800)血糖管理组血糖管理组(n=800)危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定 研究参数研究参数 Van den BergheVan den Berghe Van den BergheVan den Berghe KrinsleyKrinsley Grey&PerdrizetGrey&Perdrizet PurnaryPurnary 患者人群患者人群 外科外科 内科内科 外科外科/内科内科 外科外科 糖尿病患者的糖尿病患者的心脏外科手术心脏外科手术 患者数量患者数量 15481548 1200/7671200/767 16001600 6161 48644864 随机研究随机研究 是是 是是 否否 是是 否否 血糖目标值血糖目标值 6.16.1 6.16.1 7.87.8 6.76.7 8.38.3 病死率病死率 严重的多发性神经病变严重的多发性神经病变 菌血症菌血症/严重感染严重感染 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 红细胞输注红细胞输注 机械通气的持续时间机械通气的持续时间 住院时间住院时间 胸部术后深部切口感染胸部术后深部切口感染 12 住院患者胰岛素强化治疗的价值 显著提高ICU高血糖患者生存率 有效预防住院/ICU相关的诸多幵収症 13 住院患者血糖管理的现状 住院患者血糖管理的目标 住院患者血糖管理的策略 目 录 14 住院患者的血糖管理的目标 80-110 80-130 110-140 140-180 200？接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？15 1.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.2.Circulation.2008;118(suppl):S1109.3.Diabetes Care.2006;29:765-770.4.Thorax.2006;61:284-289.Biol Blood Marrow Transplant.2009;15:344-351.非ICU 的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据 没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究収现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一 住院患者血糖管理目标的探讨 5.J Hosp Med.2008;3:212-217.6.Anesthesiology.2006;105:244-252.7.J Diabetes Complications.2005;19:178-181 16 里程碑式研究早期循证证据 危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359N Engl J Med 2001;345(19):1359-6767 ICU住院患者血糖管理目标的探讨 17 N Engl J Med.2001;345:1359-1367.出院后天数 血糖控制在80-110mg/dl 血糖控制在180-200mg/dl N=1548 早期的循证学证据 血糖控制在80110 mg/dl4.46.1 mmol/L对患者有益，降低死亡率 1 ICU出院后生存率 ICU住院患者血糖管理目标的探讨 18 N Engl J Med.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl 随机化后天数 迄今为止已公布规模最大的研究NICENICE-SUGARSUGAR ICU住院患者血糖管理目标的探讨 常规组常规组 强化组强化组 多中心，内外科综合性危重患者 N=6,104 随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L 常规血糖控制组N=3050，目标为BG 10mmol/L 两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡 19 N Engl J Med.2009;360:1283-1297.随机化后后天数 生存率 控糖90天后死亡率 常规组 强化组 密度 常规组 强化组 NICE-SUGAR研究结果：严格控糖幵没有带来生存率的改善 研究终末控糖结果 强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs 常规24.9%，OR 1.14,P=0.03）P=0.03 时间加权平均血糖水平mg/dl 20 N Engl J Med.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖収生情况 6.8%0.5%P0.001 低血糖収生率%NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖収生明显增加 0 2 4 6 8 强化 常规 21 N Engl J Med.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总 强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl 和144mg/dl 严格的血糖控制幵未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖収生明显增加 各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究结果：总 结 22 非危重患者的血糖控制:推荐接叐胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能7.8mmol/L且 随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖収生率 密切监测血糖 AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明 Diabetes Care 32:193203 不推荐不推荐 6.1mmol/L10mmol/L10mmol/L 24 2010中国糖尿病防治指南控糖目标 一般患者：空腹血糖：3.97.2 mmol/l(701