低钠血症1.ppt

低钠血症低钠血症 钠在人体的重要性钠在人体的重要性 钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡，也对神经肌肉电兴晶体渗透压和调节酸碱平衡，也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用。奋的产生和传导有重要作用。在体内钠的在体内钠的50%分布在细胞外液，分布在细胞外液，10%分布在细胞分布在细胞内液内液,10%分布于骨骼。正常血清钠浓度为分布于骨骼。正常血清钠浓度为135145mmol/L，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清钾在细胞外液浓度低，对有效晶体渗透压影血清钾在细胞外液浓度低，对有效晶体渗透压影响不大，故响不大，故细胞外液有效晶体渗透压细胞外液有效晶体渗透压(mOsm/L)2Na 270290mOsm/L。钠离子主要钠离子主要来源于：来源于：饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球球-肾小管平衡系统、肾素肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统和固酮系统和ADH、ANP、糖皮质激素等途、糖皮质激素等途径来完成调控。径来完成调控。低钠血症的概念低钠血症的概念 血清中钠离子浓度低于血清中钠离子浓度低于130mmol/L，伴有，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠低钠血症血症。流行病学流行病学：在老年人中，：在老年人中，年龄每增加年龄每增加10岁，岁，血钠平均值比年轻人降低血钠平均值比年轻人降低1mmol/L。因慢性。因慢性病住院的患者中，病住院的患者中，22.5%病人有低钠血症。病人有低钠血症。低钠血症的病因低钠血症的病因 1.1.总体钠减少总体钠减少的低钠血症的病因的低钠血症的病因 此种情况失钠大于失水，见于肾丢失钠和肾此种情况失钠大于失水，见于肾丢失钠和肾外丢失钠。外丢失钠。根据尿排钠情况可区别：根据尿排钠情况可区别：尿钠尿钠20mmol/L20mmol/L为肾丢失钠为肾丢失钠 尿钠尿钠20mmol/L20mmol/L为肾外丢失为肾外丢失 肾丢失钠肾丢失钠 常见于常见于过度利尿药的使用过度利尿药的使用盐皮盐皮质激素缺乏质激素缺乏肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒酮尿酮尿 肾外丢失钠肾外丢失钠 常见于常见于胃肠道丢失胃肠道丢失蛛网膜下蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损称为脑性盐耗综合征腔出血引起的脑盐耗损称为脑性盐耗综合征(CSWS)(CSWS)2.总体钠正常总体钠正常的低钠血症的病因的低钠血症的病因 (1)(1)糖皮质激素缺乏：糖皮质激素缺乏：(2)(2)甲状腺功能减低：甲状腺功能减低：(3)(3)急性精神分裂症病人急性精神分裂症病人 (4)(4)药物引起的低钠血症药物引起的低钠血症 (5)ADH(5)ADH分泌过多综合征分泌过多综合征(SIADH)(SIADH)3.3.总体钠增加总体钠增加的低钠血症的病因的低钠血症的病因 总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血清钠浓总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血清钠浓度降低。度降低。常见病因有：急性或慢性肾功能衰竭、常见病因有：急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合征肾病综合征 肝硬化肝硬化 心力衰竭。心力衰竭。以上三种低钠血症都有血清钠以上三种低钠血症都有血清钠Na 降低，但降低，但总体钠则不一定降低，由此可见，血总体钠则不一定降低，由此可见，血Na 低，低，并不能反映总体钠的情况。不同病因的低钠并不能反映总体钠的情况。不同病因的低钠血症，总体水可以增加，也可以减少。对血血症，总体水可以增加，也可以减少。对血浆渗透压而言，三种不同类型的低钠血症都浆渗透压而言，三种不同类型的低钠血症都是降低的。是降低的。低钠血症分类低钠血症分类 根据血容量变化：低血容量性低钠血症根据血容量变化：低血容量性低钠血症 血容量正常性低钠血症血容量正常性低钠血症 高血容量的低钠血症高血容量的低钠血症 根据血钠降低的程度：根据血钠降低的程度：轻度低钠血症轻度低钠血症 血血 Na 125125135mmol/L135mmol/L 重度低钠血症重度低钠血症 血血 Na 125mmol/L125mmol/L 根据发病的急缓：急性低钠血症根据发病的急缓：急性低钠血症(48h)(48h)(48h)低钠血症的临床表现低钠血症的临床表现 神经系统症状及体征：神经系统症状及体征：头痛、恶心、呕头痛、恶心、呕吐、无力、木僵、惊厥、昏迷甚至脑疝。吐、无力、木僵、惊厥、昏迷甚至脑疝。除除脑细胞水肿和颅高压脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。和循环衰竭，同时有失水的体征。低钠血症低钠血症 血浆渗透压血浆渗透压 假性低钠血症、血糖过高假性低钠血症、血糖过高 低低 正常或增高正常或增高 高高 机体总钠量机体总钠量 尿钠尿钠 低低 15mmol/L 机体水潴留大于钠潴留机体水潴留大于钠潴留 经肾性的丢失经肾性的丢失 水肿水肿 慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭 肝硬化肝硬化 肾病肾病 肾功能衰竭肾功能衰竭 非肾性的丢失非肾性的丢失 20mmol/L 正常正常 机体水潴留机体水潴留 SIADH 甲减甲减 水中毒水中毒 诊断诊断 机体失钠大于失水机体失钠大于失水 低钠血症的治疗低钠血症的治疗 治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：但总的治疗措施包括：去除病因；去除病因；纠纠正血浆渗透压，减轻脑水肿；正血浆渗透压，减轻脑水肿；不宜过快不宜过快纠正低钠血症，否则会产生渗透性的去髓纠正低钠血症，否则会产生渗透性的去髓鞘作用。鞘作用。总体钠低总体钠低 总体钠正常总体钠正常 总体钠高总体钠高 处理原则处理原则 1.恢复血容量恢复血容量 2.消除失钠的原因消除失钠的原因 1。限制摄水。限制摄水 2.应用袢利尿剂，应用袢利尿剂，同时补充经尿失钠同时补充经尿失钠量量 1.限制钠水摄入限制钠水摄入 2.改善肾灌注，增改善肾灌注，增加心排量和肾血流加心排量和肾血流量量 急性低钠血症的治疗要点急性低钠血症的治疗要点 1.治疗目标：使已肿胀的脑细胞回缩，控制抽治疗目标：使已肿胀的脑细胞回缩，控制抽搐和昏迷，首选高张氯化钠溶液。搐和昏迷，首选高张氯化钠溶液。2.抽搐停止，减慢滴速，血浆钠每小时增高抽搐停止，减慢滴速，血浆钠每小时增高12mmol/L直至达到直至达到130mmol/L。3.维持血浆钠于维持血浆钠于130mmol/L直至直至ADH的活性的活性减退。减退。慢性低钠血症的治疗要点慢性低钠血症的治疗要点 1.快处理：静脉输入高张盐水至昏迷抽搐等症快处理：静脉输入高张盐水至昏迷抽搐等症 状消退。状消退。2.慢处理：静脉输入高张盐水时，钠离子的慢处理：静脉输入高张盐水时，钠离子的增高速率不能快于每增高速率不能快于每24小时小时8mmol/L。TURPTURP综合征综合征 TURPTURP即经尿道前列腺切除术，即经尿道前列腺切除术，TURPTURP综合征综合征最初见于最初见于TURPTURP手术，故以此命名手术，故以此命名.是一种是一种病因复杂、病情凶险的并发症，亦称“稀病因复杂、病情凶险的并发症，亦称“稀释性低钠血症”。释性低钠血症”。病因病因 发生率约发生率约0.40.4。引起因素很多，最。引起因素很多，最主要是灌流液在短时间内快速、大量被吸主要是灌流液在短时间内快速、大量被吸收所致。收所致。增加灌流液的吸收因素增加灌流液的吸收因素 （1 1）子宫肌层或前列腺周围静脉窦被切开；）子宫肌层或前列腺周围静脉窦被切开；（2 2）子宫壁或前列腺穿孔）子宫壁或前列腺穿孔 （3 3）冲洗压力过高，超过）冲洗压力过高，超过5.89KPa5.89KPa（60cm60cm水水柱）；柱）；（4 4）手术时间过长，超过）手术时间过长，超过90min;90min;（5 5）低渗灌流液，如使用蒸馏水。）低渗灌流液，如使用蒸馏水。临床表现临床表现 （1 1）因血容量增加，初期血压升高，中心静）因血容量增加，初期血压升高，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降；脉压升高及心动过缓，后期血压下降；（2 2）肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促、喘）肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀缺氧表现；息和紫绀缺氧表现；（3 3）脑水肿时表现烦躁不安、恶心呕吐、头）脑水肿时表现烦躁不安、恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅等；痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅等；（4 4）肾水肿时引起少尿或无尿；）肾水肿时引起少尿或无尿；（5 5）血钠降低，当血钠下降至）血钠降低，当血钠下降至120mmol/L120mmol/L时，表现为烦躁和神智恍惚；低于时，表现为烦躁和神智恍惚；低于110mmol/L110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失、休克，时可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心跳骤停而死亡。甚至心跳骤停而死亡。当疑有出现当疑有出现TURPTURP综合征的可能，除急查电综合征的可能，除急查电解质查血钠，采取下列治疗措施：解质查血钠，采取下列治疗措施：（1 1）停止手术；）停止手术；（2 2）静脉注射利尿剂，如速尿）静脉注射利尿剂，如速尿40mg40mg，几小时，几小时后可重复，促使大量水分排泄；后可重复，促使大量水分排泄；（3 3）血钠过低时，应静脉滴注）血钠过低时，应静脉滴注3 3-5 5氯化氯化钠溶液钠溶液250250-500ml500ml，缓慢输入，密切监测肺，缓慢输入，密切监测肺水肿情况，根据病情调整用量水肿情况，根据病情调整用量 （4 4）加压给氧，吸入乙醇，改善肺水肿及缺）加压给氧，吸入乙醇，改善肺水肿及缺氧状态；氧状态；（5 5）如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄）如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力；类药物，增加心肌收缩力；（6 6）有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静）有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿；轻脑水肿；（7 7）应用无肾功能影响的抗生素预防感染。）应用无肾功能影响的抗生素预防感染。预预 防防（1 1）采用低压灌流，控制在（）采用低压灌流，控制在（3030-40cm40cm水柱）水柱）;（2 2）避免子宫穿孔，一旦发生，尽早结束手）避免子宫穿孔，一旦发生，尽早结束手术；术；（3 3）应用等渗灌流液；）应用等渗灌流液；（4 4）手术时间限制在）手术时间限制在6060-90min90min；（5 5）手术中仔细注意液体的吸入和排出量；）手术中仔细注意液体的吸入和排出量；（6 6）如出入液体量）如出入液体量10001000-1500ml1500ml，应监测电，应监测电解质变化，酌情应用利尿剂，适当补充钠离解质变化，酌情应用利尿剂，适当补充钠离子。子。