低血糖诊治流程2.ppt

低血糖诊治流程 案例一 护士李某，体型肥胖，无疾病史，早晨7点进食甜面包2两，上午10点感无力、心悸、出汗、饥饿感明显，查血糖2.7mmol/l 案例二 患者张某，糖尿病病史10余年，诺和灵30R治疗，下午3点外出活动返回后突然冲进护士站，手捂胸口，趴到桌子上口里叫着“难受死了”，护士立即查血糖3.4mm0/l，患者大汗淋漓 案例三 糖尿病患者赵某，三餐前注射速效胰岛素，护士查晚餐后2小时血糖为3.2mmol/l,患者无不适 案例四 护士夜间值班，凌晨2点突然听到“啊”的一声，立即赶到病房，发现糖尿病患者甲意识丧失、抽搐、大小便失禁。立即呼叫大夫、查血糖，血糖2.0mmol/l 案例五案例五 糖尿病患者王某，胰岛素治疗，下午3点突然感觉头晕、心慌，立即查血糖4.3mmol/l 低血糖诊断标准 非糖尿病患者 2.8mmol/L 接受药物治疗糖尿病患者 3.9mmol/L 低血糖分类 严重低血糖 需要旁人帮助，常有意识障碍 症状性低血糖 血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状 无症状性低血糖 血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状 低血糖诊断标准和分类低血糖诊断标准和分类 7 可能引起低血糖的药物可能引起低血糖的药物 胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂 其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险 8 低血糖的临床表现 交感神经兴奋 中枢神经症状 心悸 神志改变 焦虑 认知障碍 出汗 抽搐 饥饿感 昏迷 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 9 低血糖可能诱因和预防对策低血糖可能诱因和预防对策 从小剂量开始，逐渐增加剂量 谨慎调整剂量 胰岛素或胰岛素促分泌剂 定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量 未按时进食，或进食过少 运动前应增加额外的碳水化合物摄入 运动量增加 避免酗酒和空腹饮酒 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标 反复发生低血糖 10 低血糖诊治流程图 11 低血糖已纠正低血糖已纠正 了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训 12 低血糖未纠正低血糖未纠正 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖2448 h 13 院内低血糖的护理要求院内低血糖的护理要求 当血糖低于3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程 严防血糖进一步降低为严重低血糖(10mmol/L10mmol/L，需，需GIGI治疗治疗 采用超过采用超过1 1种种OADOAD，需需GIGI治疗治疗 当日停用所有当日停用所有OADOAD 根据血糖情况调整胰岛素剂量根据血糖情况调整胰岛素剂量 （若手术在（若手术在10am10am前完成，术后可按常规胰岛素前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）注射后进食）每小时监测血糖每小时监测血糖 血糖血糖10mmol/L10mmol/L，应当予葡萄糖，应当予葡萄糖-胰岛素（胰岛素（GIGI）治疗治疗 每小时监测血糖每小时监测血糖 持续持续GIGI注射至少注射至少24h24h 患者正常进食后可重新开始常规治疗患者正常进食后可重新开始常规治疗 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后术后24h24h可重新开始二甲双胍治疗可重新开始二甲双胍治疗 每小时监测血糖每小时监测血糖 在下一餐时重新开始原先的治疗方案在下一餐时重新开始原先的治疗方案 日间手术日间手术：若：若血糖控制不佳，血糖控制不佳，留院调整方案留院调整方案 大手术（Major surgery）小手术（Minor surgery）术后（Post-operative）术后（Post-operative）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.Afternoon List Afternoon List 血糖管理血糖管理流程流程 术前（术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物 手术当天 暂停早晨所有OAD 调整胰岛素用量 提前早餐，6am后开始禁食 每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射 InsulinInsulin-RequiringRequiring 暂停早晨的暂停早晨的insulininsulin、OADOAD 麻醉前予以麻醉前予以GIGI治疗治疗 GIGI开始后暂停用胰岛素泵开始后暂停用胰岛素泵 术中术中每小时每小时监测血糖水平监测血糖水平 大手术（Major surgery）NonNon-insulin requiringinsulin requiring 暂停当日暂停当日OADOAD 手术期间每小时监测血糖手术期间每小时监测血糖 血糖血糖10mmol/L10mmol/L，予，予GIGI治疗治疗 小手术（Minor surgery）可按基础率继续采用胰岛素可按基础率继续采用胰岛素泵治疗泵治疗 术中每小时监测血糖术中每小时监测血糖 血糖血糖10mmol/L10mmol/L，予，予GIGI治疗治疗 Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.Afternoon List 血糖管理流程（接上）术后每小时监测血糖术后每小时监测血糖 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案患者正常进食后重新开始原先的治疗方案 存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后肌酐水平正常，术后24h24h以后应用二甲双胍治疗以后应用二甲双胍治疗 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗 日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗 术后（术后（Post-operative）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.血糖监测血糖监测 围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 建议建议1 1小时监测不少于小时监测不少于1 1次次 糖尿病术后低血糖糖尿病术后低血糖 血糖控制不应强求控制到正常水平血糖控制不应强求控制到正常水平 监测血糖监测血糖 及时发现低血糖症状及时发现低血糖症状 补充葡萄糖补充葡萄糖 术后胰岛素使用术后胰岛素使用 禁食：禁食：BG13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素 进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）：“三短一长三短一长”胰岛素方案或胰岛素泵胰岛素方案或胰岛素泵 治疗治疗 围手术期血糖管理流程围手术期血糖管理流程 术后血糖管理 术后持续术后持续GIGI注射注射24h24h，至患者开始正常进食，至患者开始正常进食 GIGI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物素或者口服药物 基础基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理 术后糖尿病降糖药物可能需要调整术后糖尿病降糖药物可能需要调整 出院前评估胰岛素用量出院前评估胰岛素用量 Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.指南建议指南建议对对ICU患者血糖控制患者血糖控制 指南 建议的血糖控制目标 ADA/AACE声明 20091 7.8-10.0 mmol/L ACP指南 20112 7.8-11.1 mmol/L 中国专家共识 20133 8 12mmol/L（特殊情况可至13.9 mmol/L）1.Moghissl ES,et al.Diabetes care,2009;32(6):1119-1131 2.Ann Intern Med.2011;154:260-267 3.CSE 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 鼻饲患者血糖管理鼻饲患者血糖管理讨论 鼻饲方法 胰岛素种类和用法 血糖监测