低血糖的神经系统损害.ppt

低血糖相关的神经系统损害 合肥市第二人民医院神经内科 徐文安 2/24/2023 1 2 概念 低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称作“神经性低被称作“神经性低血糖”，“低血糖脑病”，“低血糖偏瘫”血糖”，“低血糖脑病”，“低血糖偏瘫”，“低血糖昏迷”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性脑病”等等。“低血糖危象”，“缺糖性脑病”等等。现在为了现在为了便于对本病综合征便于对本病综合征 的研究，称做“的研究，称做“低血糖相关的低血糖相关的神神经系统损害”较为合适经系统损害”较为合适 2/24/2023 概念 定义：定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应指血糖浓度于正常低限所引起的相应 神经系统症状神经系统症状与体征这与体征这一病理一病理状况。状况。诊断要求：诊断要求：血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)。危害危害：神经系统症状和体征等神经系统症状和体征等 区别区别：低血糖症：低血糖症：血糖低，有症状血糖低，有症状 低血糖：低血糖：血糖低血糖低，可以无，可以无症状症状 低血糖反应：低血糖反应：有症状有症状，可以无，可以无血糖低血糖低 2/24/2023 3 正常血糖调节 正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.33.3-7.8mmol/L7.8mmol/L 升血糖因素：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖摄入、糖原分解、糖异生糖异生 胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、GHGH、糖皮质激素、糖皮质激素 降血糖因素：降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖糖分解、糖原合成、糖转换、胰岛素转换、胰岛素 糖代谢的重要器官糖代谢的重要器官：肝脏肝脏、肌肉、脂肪、肾、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统、神经系统、内分泌系统 2/24/2023 4 低血糖对脑的主要影响 脑脑的供能：的供能：血糖、酮体血糖、酮体。脑部没有脑部没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，定时间，因此主要依赖因此主要依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖仍需要葡萄糖6g6g 低血糖低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应机体的反应性性 脑脑组织对糖的敏感性：组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓脊髓 2/24/2023 5 6 病因 临床最常见的是降糖药物使用不当所致 对胰岛素过度敏感 胰岛素过多：胰岛素瘤，异位胰岛素分泌瘤 反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖 肝脏疾病 中毒：药物中毒，酒精中毒，大量食荔枝 糖原累积病 胃大部分切除术后 肾上腺皮质或垂体前叶疾病 2/24/2023 发病机理 低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，从而产生饥饿感和多汗、乏力、头晕、感觉异常、震颤、心悸、焦虑、心率加快、收缩压增高等症状。饿、弱、晕、抖、汗 低血糖时中枢神经的表现本质上是中枢神经系统葡萄糖缺乏的结果，可轻可重，从精神活动的轻微损害到惊厥、昏迷甚至死亡。先是大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢相继累及，最后延脑活动受影响。2/24/2023 7 发病机理 2/24/2023 8 病情分级 轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解 中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正糖食物方可纠正 重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍及认知障碍（定向力）、甚至昏迷，死亡如嗜睡、意识障碍及认知障碍（定向力）、甚至昏迷，死亡 2/24/2023 9 发病机理 当大脑皮层受抑制时可发生意识朦胧、定向力与识别力丧失、嗜睡、肌张力低下、震颤、精神失常等 当皮层下受抑制时可出现骚动不安、痛觉过敏，可有阵挛性及舞蹈样动作或幼稚动作等，瞳孔散大，甚至强直性惊厥、锥体束征阳性 当中脑累及时可有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛、阵发性惊厥、眼轴偏斜、巴宾斯基征阳性等 当延髓被波及时进入严重昏迷阶段，可有去大脑强直、各种反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、呼吸减弱、血压下降等，如历时较久，常不易逆转 2/24/2023 10 11 临床表现 饥饿感、全身无力、头晕、多汗、手颤、面白、肤冷等。这是低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致 意识障碍，嗜睡甚至昏迷 癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态 可有精神障碍，如举止失常，定向力、判断力、记忆力减退，伴恐惧慌乱，躁狂，木僵 局灶性神经系统损害体征 2/24/2023 12 临床表现 症状发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性有关 当血糖下降快时，体内释放大量肾上腺素，临床表现为饥饿、出汗、头晕、肌体震颤、无力等交感神经兴奋症状 当血糖下降缓慢、历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，则临床出现头痛、头晕、昏迷、抽搐、偏瘫、尿失禁等中枢神经损害征象 脑部损害可导致局灶神经损害，包括脑干征、偏瘫、四肢瘫、截瘫和发作性舞蹈-徐动症等 2/24/2023 13 临床表现 1.因其发病突然，可以有意识障碍或肢体瘫痪，且老年人多发，故易误诊为脑血管病 2.意识障碍合并抽搐，易误诊为癫痫 3.精神症状，烦躁不安，易激惹，情绪激动，语无伦次，有骂人、打人，幻视有时可误诊为脑病及酒精中毒 4.昏迷，瞳孔不等大，对光反射迟钝，易误诊为脑疝 2/24/2023 低血糖类型 空腹低血糖症空腹低血糖症 1.药物性：胰岛素药物性：胰岛素、促胰岛素分泌剂如磺酰脲类促胰岛素分泌剂如磺酰脲类、酒精等酒精等 2.胰岛胰岛细胞细胞异常：胰岛素瘤异常：胰岛素瘤、增生增生 3.内分泌疾患致升糖激素缺乏内分泌疾患致升糖激素缺乏 4.系统性疾病：严重肝系统性疾病：严重肝、肾功能不全及营养不良等肾功能不全及营养不良等 5.胰外肿瘤胰外肿瘤 6.自身免疫性低血糖：胰岛素抗体自身免疫性低血糖：胰岛素抗体、胰岛素受体抗体胰岛素受体抗体 餐后低血糖症餐后低血糖症 1.胃大部切除术后低血糖胃大部切除术后低血糖（滋养性低血糖滋养性低血糖）2.糖尿病早期反应性低血糖糖尿病早期反应性低血糖 3.反应性反应性（功能性功能性）低血糖低血糖 成人低血糖症常见病因分类 2/24/2023 14 低血糖类型 糖尿病与低血糖 早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖 胰岛素引起的低血糖胰岛素引起的低血糖 口服降糖药物引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖 无症状性低血糖无症状性低血糖 获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 2/24/2023 15 低血糖类型 早期糖尿病性反应性低血糖 机理：机理：胰岛胰岛细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激后血糖增高，高血糖又刺激细胞，引起胰岛素分细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后泌增加，在进食后4 4-5 5小时内出现低血糖反应小时内出现低血糖反应 治疗：治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重调整饮食，限制热量，减轻体重 2/24/2023 16 低血糖类型 无症状性低血糖 由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血机体在低血糖时不能出现相应的症状。糖时不能出现相应的症状。常见于：常见于：以往发生过低血糖的患者以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的（尤其是强化治疗的 1 1型糖尿病患者）型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及夜间低血糖及SomogyiSomogyi现象现象 妊娠妇女妊娠妇女 2/24/2023 17 低血糖类型 获得性低血糖综合症 1 1型糖尿病患者中存在型糖尿病患者中存在3 3种获得性的低血糖综合症群种获得性的低血糖综合症群，增加了发生严重低血糖的增加了发生严重低血糖的危险性危险性 反调反调节激素的缺乏节激素的缺乏 对对低血糖的认知减弱低血糖的认知减弱 强化强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变胰岛素治疗后血糖阈值的改变 CryerCryer 认为认为这些异常是获得性的这些异常是获得性的，提示提示1 1型糖尿病患者发生了中枢性的型糖尿病患者发生了中枢性的“与低与低血糖有关的自主神经功能衰竭血糖有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作的严重的从而进一步导致反复发作的严重的低血糖低血糖 2/24/2023 18 低血糖类型 获得性低血糖综合症的发病机理 无论是健康个体还是无论是健康个体还是1 1型糖尿病患者型糖尿病患者，既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低，这也是获得性低血糖综合征的可能发病这也是获得性低血糖综合征的可能发病机制机制。这一现象或许是通过这一现象或许是通过血糖阈值的改变血糖阈值的改变而引起而引起，也就是说也就是说，只有当血糖值更低时只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应才能刺激机体产生自主神经反应。并且并且，既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度程度。2/24/2023 19 低血糖类型 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 终末期肾病终末期肾病患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖,且低血且低血糖的发生率明显增高。糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二个引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二个引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感神经症状轻微。尿毒症患，交感神经症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。2/24/2023 20 低血糖类型 慢性肾衰患者低血糖的发生机制 自发性低血糖自发性低血糖 慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖 机理：机理：进食减少进食减少（最重要的原因最重要的原因）、药物清除障碍药物清除障碍（主要发病机制主要发病机制）、胰岛素胰岛素降解和清除率的降低降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少 药物诱发的低血糖药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用 2/24/2023 21 低血糖类型 胰岛细胞瘤(胰岛素瘤)多见于多见于4040-5050岁，无性别差异岁，无性别差异 临床特点：反复发作的空腹低血糖临床特点：反复发作的空腹低血糖 性质：性质：84%84%为良性，为良性，83%83%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：细胞增生、胰岛素癌细胞增生、胰岛素癌 肿瘤直径：肿瘤直径：87%0.587%0.5-5cm5c