低血容量休克复苏指南(2007).ppt

低血容量休克复苏指南 中华医学会重症医学分会 2007 1 概述 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 低血容量休克低血容量休克 有效循环血容量有效循环血容量 组织灌注组织灌注 MODS 无氧代谢增加无氧代谢增加 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 内毒素移位内毒素移位 组织低灌注组织低灌注 推荐级别与研究文献的推荐级别与研究文献的Delphi分级分级 推荐级别 A A 至少有至少有2项项级研究结果支持级研究结果支持 B B 仅有仅有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持 C C 仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持 D D 至少有至少有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持 E E 仅有仅有级或级或级研究结果支持级研究结果支持 研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性（和）或假阴性错误的风险较小样本、随机研究、结论不确定，假阳性（和）或假阴性错误的风险较低低 非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见 推荐意见推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害：应重视临床低血容量休克及其危害 2 病因与早期诊断病因与早期诊断 传统的诊断：病史、症状、体征，包括精神状态、收缩压或脉压减少、尿量减少、心率增快、CVP下降等 近年：乳酸、碱缺失、每搏量、心排量、氧输送、氧消耗、胃粘膜CO2张力、混合静脉血氧饱和度 失血的分级（70kg为例）分级分级 失血量失血量 占容积比占容积比 心率心率 血压血压 呼吸呼吸 尿量尿量 神经系统神经系统 750 15 30 轻度焦虑轻度焦虑 750 750-1500 151500 15-30 30 100 下降下降 20-30 20-30 中度焦虑中度焦虑 1500 1500-2000 302000 30-40 40 120 下降下降 30-40 5-15 萎靡萎靡 2000 40 140 下降下降 40 无尿无尿 昏睡昏睡 推荐意见推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期：传统的诊断指标对低血容量休克的早期 诊断有一定的局限性。（诊断有一定的局限性。（C级）级）推荐意见推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血：低血容量休克的早期诊断，应该重视血 乳酸与碱缺失监测。（乳酸与碱缺失监测。（E级）级）3 病理生理病理生理 交感神经-肾上腺轴兴奋：儿茶酚胺分泌增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮分泌增加 上述代偿性反应是以牺牲其他器官供血为代价，所以休克的本质是组织细胞缺氧 推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态 下的组织细胞缺氧。（E级）4 组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差的增加，当氧输送（DO2）维持在一定的阈值之上，组织器官的氧耗（VO2)能基本保持不变。当DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生 之前尽早改善氧输送。5 监测监测 有创血流动力学监测 氧代谢监测 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力 学监测并动态观察其变化。（E级）推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血 压监测（E级）推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）6 治疗 病因治疗 推荐意见推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（D级）推荐意见推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血。(D级)推荐意见推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在 活动性失血的病人。（D级）6 治疗 液体复苏：晶体液生理盐水、等张盐水、乳酸林 格、高张盐溶液 胶体液白蛋白、羟乙基淀粉 推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全 性问题。（C级）推荐意见13：目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液 体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。（C级）复苏溶液的输注：静脉通路、容量负荷试验 推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有 效静脉通路。（E级）6 治疗 输血治疗：成分输血为主 推荐意见15：对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗（C级）推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充。（C级）6 治疗 血管活性药与正性肌力药 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素 推荐意见17：在积极进行容量复苏状态下，对于存在持 续性低血压的低血容量休克病人，可选择 使用血管活性药物。（E级）6 治疗 酸中毒 肠粘膜屏障功能的保护 体温控制 推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（D级）推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常。（D级）7 复苏重点与预后评估指标 临床指标 氧输送与氧消耗 混合静脉氧饱和度 血乳酸 碱缺失 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压（PgCO2）推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的 临床意义，但是不能作为复苏的终点目标。（D级）推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常时间和血乳酸清除率与低血容 量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参 考这两项指标。（C级）8 未控制出血的失血性休克复苏 常见于严重创伤、消化道出血、妇产科出血 推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后进行积极地容量复苏。（D级）推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人 应避免控制性复苏。（E级）