低血糖事件幻灯.ppt

1 低血糖事件低血糖事件 2 引起低血糖发生的常见原因 胰岛素使用不当 口服降糖药过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 过量运动(时间过长、突然)食物摄入不足 肾功能衰竭，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 引起低血糖发生的原因 胰岛素水平过高 胰岛素敏感性增强 食物摄入量过少 其它原因 药物剂量过高 胰岛素生物利用度升高 患者、医生、药剂师错误 与患者的需要或者生活方式不相匹配 蓄意的用药过量(虚假低血糖)加速吸收 运动 胰岛素注射到腹部 动物胰岛素转换为 人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少)胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23)肾功能衰竭(降低胰岛素清除)蜜月期(细胞功能部分恢复)拮抗激素不足 阿狄森病 垂体功能低下 甲状腺功能低下 体重下降 体育运动 产后 月经期变异 忘记进餐、延误进餐或者进食量过少 节食 神经性厌食 呕吐，包括胃轻瘫 哺乳 饮食量不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖)运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉糖原 酒精(抑制肝糖产生)药物 加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性 阻滞剂)引起胰岛素释放(戊双脒)4 诱发严重低血糖发生的危险因素 胰岛素治疗 强化的胰岛素治疗方案及严格的血糖控制 较高的胰岛素剂量 无意识性低血糖 慢性(中枢自主神经系统功能不全)急性(有预先发生的低血糖引起)较长的糖尿病病程 患者年龄的增长 睡眠 饮酒过量 5 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖 6 血糖水平及生理应答反应(1)血糖水平降低至4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放 血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降 血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷 7 血糖水平及生理应答反应(2)5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 静 脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.8mmo/L 开始出现症状 自主神经症状 神经低血糖 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常 唤起反应 3.0-2.4mmol/L 认知功能异常:不能完成复杂任务 2.8mmol/L 脑电图开始发生变化 2.0mmol/L 严重的神经低血糖严重的神经低血糖 患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷 1.5mmol/L 低血糖时拮抗激素和交感神经反应 低血糖 A细胞 下丘脑 垂体+胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTHACTH 交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生葡萄糖异生 糖原分解糖原分解 肾上腺素+交感神经活性 抑制胰岛素分泌 心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平升高血糖水平 血液分流到大 脑、肌肉及肝脏 9 在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应 脂肪组织 甘油三酯 脂肪分解 肾上腺素 生长激素+甘油 葡萄糖异生 糖原分解 糖原 胰高血糖素 肾上腺素 胰高血糖素 肾上腺素+肝脏 肾上腺素 糖皮质激素 蛋白质 蛋白质分解+丙氨酸 乳酸 葡萄糖 葡萄糖分解 糖原分解 糖原 肌肉 肾上腺素+丙氨酸 乳酸 肝脏葡萄糖输出 血糖水平血糖水平 10 低血糖及症状 神经低血糖：轻度症状有智力及认识功能下降，心理性肌肉运动能力降低，运动不协调，嗜睡；严重症状为认识功能不全，不能完成复杂工作，精神错乱、行为失常、昏迷及惊厥 自主神经运动：皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血 流量增加 脉压差增宽 白细胞发生暂时的移动 血小板活性增加，血液粘滞度升高，因而使微循环 血流量减少 拮抗激素反应：拮抗激素主要是胰高血糖素和肾上腺素增加 11 低血糖及一些需要注意的问题(1)夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。12 低血糖及一些需要注意的问题(2)Somogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。黎明现象通常可以使空腹血糖水平上升约 1mmol/L.13 低血糖及一些需要注意的问题(3)无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。14 无意识性低血糖的产生机理 1型糖尿病型糖尿病 胰岛素治疗 胰高血糖素应答降低 严格的血糖控制 无意识性低血糖 低血糖症状消失 反复发作的严重低血糖 自主神经中枢 功能失常 拮抗反应功能降低 肾上腺素分泌应答降低 15 低血糖的治疗 口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖 患者有意识 静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高血糖素肌注或者皮 下注射 患者意识障碍 每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况 静脉注射5%或者10%的葡萄糖 未见恢复 了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育 建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生 低血糖恢复 胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长 注意