低舒张压的收缩期高血压研究现状-赵连友(精).ppt

赵连友教授简介赵连友教授简介 赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师，博士（后）研究生导师，第四军医大学专家组成员，享师，博士（后）研究生导师，第四军医大学专家组成员，享受国务院政府特殊津贴。现任中国医师协会高血压专家委员受国务院政府特殊津贴。现任中国医师协会高血压专家委员会主任委员，国际心脏病学会委员，中国高血压联盟理事会会主任委员，国际心脏病学会委员，中国高血压联盟理事会理事，中华高血压杂志常务编委，心脏杂志副主编等理事，中华高血压杂志常务编委，心脏杂志副主编等3030余项余项职务。从事心血管内科教学、科研和治疗近职务。从事心血管内科教学、科研和治疗近5050年，主攻高血年，主攻高血压发病机制及治疗研究，先后担当国家压发病机制及治疗研究，先后担当国家1111-5 5高血压综合防治高血压综合防治的研究，的研究，国家国家973973课题研究和国家自然基金等课题研究和国家自然基金等1010余项研究课余项研究课题，题，曾获曾获1212项科研成果。国内外发表论文项科研成果。国内外发表论文200200余篇，主编和余篇，主编和参编专著参编专著1818部。部。老年高血压特殊性问题老年高血压特殊性问题 赵连友赵连友 第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 低舒张压的收缩期高血压低舒张压的收缩期高血压 研究现状研究现状 中国高血压控制率中国高血压控制率 6.1%为美国的6分之一 为什么高血压控制率低为什么高血压控制率低?社会社会 患者患者 医师医师 高血压特殊性问题有待解决高血压特殊性问题有待解决 白大衣高血压白大衣高血压 肥胖性高血压肥胖性高血压 白领性高血压白领性高血压 盐敏感高血压盐敏感高血压 难治性高血压难治性高血压 代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压 老年高血压特殊性问题老年高血压特殊性问题 老年高血压的现代认识老年高血压的现代认识 高血压占我国老年疾病的首位，是老年人高血压占我国老年疾病的首位，是老年人 致死、致残的主要原因致死、致残的主要原因 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 肾衰竭肾衰竭 国内国内 14%6%80%高血压占老年疾病的高血压占老年疾病的 58%58%不同类型高血压发病率与年龄的关系不同类型高血压发病率与年龄的关系 年龄年龄 ISHISH IDHIDH SDHSDH 5555岁岁 24.8%24.8%36.9%36.9%38.3%38.3%5555岁岁 52.7%52.7%8.3%8.3%39.0%39.0%6565岁岁 62.4%62.4%4.4%4.4%33.1%33.1%7575岁岁 69.0%69.0%3.1%3.1%27.9%27.9%高血压杂志高血压杂志 20052005，1313（8 8）：）：500500 收缩压随着年龄增加而增高，舒张压多在收缩压随着年龄增加而增高，舒张压多在5050岁岁 以后趋向正常或偏低以后趋向正常或偏低 单纯收缩期高血压的发生率单纯收缩期高血压的发生率 美国美国 65%65%(Hypertension 2001,37:869(Hypertension 2001,37:869-874)874)英国英国 76%76%(Hypertension 2004,22:1093(Hypertension 2004,22:1093-1098)1098)中国中国 31.8%31.8%72%72%(高血压杂志高血压杂志 2000,10(4):3662000,10(4):366-369)369)老年收缩期高血压是高血压病常见临床类型老年收缩期高血压是高血压病常见临床类型 老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心 血管事件呈逆相关。血管事件呈逆相关。因此，低舒张压对老年因此，低舒张压对老年 人高血压患者病情及预后有重要的影响。人高血压患者病情及预后有重要的影响。老年高血压临床类型老年高血压临床类型 经典双期高血压经典双期高血压（SDHSDH）纯舒张期高血压纯舒张期高血压（IDHIDH）纯收缩期高血压纯收缩期高血压（ISHISH）实用老年医学实用老年医学20032003，1717（4 4）：）：172172 老年高血压临床类型老年高血压临床类型 不对称性高血压不对称性高血压 SBPSBP和和DBPDBP均升高，均升高，SBPSBP升高更明显。升高更明显。SBPSBP和和DBPDBP均升高，均升高，DBPDBP升高更明显。升高更明显。两极分化高血压两极分化高血压 高高SBPSBP，低，低DBPDBP。中华心血管病杂志中华心血管病杂志,1987,15(6):338,1987,15(6):338 低舒张压的收缩期高血压低舒张压的收缩期高血压 190/60mmHg190/60mmHg 内 容 低舒张压收缩期高血压危害性低舒张压收缩期高血压危害性 低舒张压的收缩期高血压机制低舒张压的收缩期高血压机制 低舒张压收缩期高血压的处理低舒张压收缩期高血压的处理 低舒张压收缩期高血压的危害性低舒张压收缩期高血压的危害性 脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素 舒张压过低是脉压大的常见原因舒张压过低是脉压大的常见原因 低舒张压能减少冠脉血流灌注量和降低速度低舒张压能减少冠脉血流灌注量和降低速度 J J 60mmHg67mmHg67mmHg比脉压比脉压54mmHg54mmHg，心衰危险性增高，心衰危险性增高 55%55%。JAMA 1999,281:634JAMA 1999,281:634-639 639 低舒张压与左室肥厚的关系低舒张压与左室肥厚的关系 舒张压越低，脉压差越大，左室肥厚发生率越高。舒张压越低，脉压差越大，左室肥厚发生率越高。收缩压越高收缩压越高脉压差越大脉压差越大左室后负荷增加左室后负荷增加心肌心肌 耗氧量增加耗氧量增加心肌重构心肌重构左室肥厚左室肥厚 中华心血管杂志，中华心血管杂志，20002000，2828：177177-180180 二、低舒张压对脑卒中的影响二、低舒张压对脑卒中的影响 舒张压越低，脉压差越大，脑卒中发生率越高。舒张压越低，脉压差越大，脑卒中发生率越高。SHEPSHEP研究表明：研究表明：脉压差每增加脉压差每增加10mmHg10mmHg，脑卒中风险增加，脑卒中风险增加24%24%。JAMA,1991,265:3255JAMA,1991,265:3255-32643264 ISHISH 50%50%55%(55%(两级分化占两级分化占50%)50%)SDH SDH 15%15%20%20%(不对称性占不对称性占40%)40%)IDH IDH 3%3%5%5%三、低舒张压对认知功能的影响三、低舒张压对认知功能的影响 低舒张压与阿尔茨海默病及痴呆发生相关低舒张压与阿尔茨海默病及痴呆发生相关 Chengxuan Chengxuan 研究表明研究表明 舒张压每升高舒张压每升高10mmHg10mmHg，认知功能障碍发生率降低，认知功能障碍发生率降低13%13%舒张压过低与认知功能损害呈负相关舒张压过低与认知功能损害呈负相关 Arch Neurol,2003,60(2):223Arch Neurol,2003,60(2):223-228228 四、低舒张压对肾脏损害的影响四、低舒张压对肾脏损害的影响 脉差压增大脉差压增大 肾高灌注肾高灌注 损害肾小球基底膜损害肾小球基底膜 尿微量蛋白排泄增高尿微量蛋白排泄增高 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 尿素氮、内生肌酐清除率升高尿素氮、内生肌酐清除率升高 血清肌酐下降血清肌酐下降 Arch Neurol,2003,60(2):223Arch Neurol,2003,60(2):223-228228 低舒张压的收缩期高血压发生机制低舒张压的收缩期高血压发生机制 老年人高血压变化类型和程度与动脉硬老年人高血压变化类型和程度与动脉硬化程度有关化程度有关。目前认为目前认为，动脉壁硬度有增龄性动脉壁硬度有增龄性改变改变。3030岁至岁至8080岁岁SBPSBP呈线性增加呈线性增加，DBPDBP升高升高5050岁后开始下降岁后开始下降。研究证实研究证实，大动脉弹性如果要减退大动脉弹性如果要减退35%，SBP升高升高25%，DBP下降下降12%，导导致脉压增大致脉压增大。根据动脉壁硬化程度根据动脉壁硬化程度，在临在临床上出现床上出现SBP升高升高，DBP偏高偏高、正常或降正常或降低等不同情况低等不同情况。老年高血压血管壁硬度增加的原因老年高血压血管壁硬度增加的原因 心血管危险因素心血管危险因素 （高血糖、高血脂、高血压、高烟量）（高血糖、高血脂、高血压、高烟量）血管活性物质失衡血管活性物质失衡 （RASRAS、交感活性增强）、交感活性增强）环境和遗传因素环境和遗传因素 （高盐和（高盐和AT1RAT1R异常）异常）自由基增加自由基增加 NONO生物活性受损生物活性受损 血管壁结构异常血管壁结构异常 （内膜增厚、胶原增多、钙量增过）（内膜增厚、胶原增多、钙量增过）血管功能降低血管功能降低 （A A 弹性降低、弹性降低、PWVPWV增快、增快、AIAI增加）增加）血管壁硬度增加血管壁硬度增加 老年高血压血管壁硬度增加的后果老年高血压血管壁硬度增加的后果 -血管壁硬度增加造成血管壁僵硬血管壁硬度增加造成血管壁僵硬 收缩期大动脉扩张减弱收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高缓冲能力降对血压升高缓冲能力降 低低，使收缩压升高使收缩压升高。大动脉弹性回缩加快大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期由原来主要发生在舒张期 提前到收缩期提前到收缩期，导致收缩压进一步升高导致收缩压进一步升高。大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，舒张舒张 压降低压降低。收缩压升高收缩压升高,舒张压降低舒张压降低 血小板释放能力增强血小板释放能力增强 受体受体 受体受体 自主自主N N功能紊乱功能紊乱 血管中层弹性纤维减少血管中层弹性纤维减少 内膜表层增厚内膜表层增厚 动脉壁增厚动脉壁增厚 动脉硬化动脉硬化 动脉僵硬动脉僵硬 弹性减低弹性减低 动脉顺应性动脉顺应性 舒张期血流舒张期血流 PWV增快增快 高高SBPSBP 低低DBPDBP 血管收缩血管收缩 5-HT NE 对血管活性物质敏感对血管活性物质敏感 外周阻力外周阻力 压力感受器功能压力感受器功能 老年人老年人 肾功能肾功能 肾排钠肾排钠 水钠潴留水钠潴留 老年高血压舒张压过低的机制老年高血压舒张压过低的机制 交感交感N N活性活性 管腔狭窄管腔狭窄 低舒张压收缩期高血压的处理低舒张压收缩期高血压的处理 老年高血压临床特点呈多样性老年高血压临床特点呈多样性，与一般高血压与一般高血压有明显的不同有明显的不同。因此因此，老年高血压容易出现特殊性问老年高血压容易出现特殊性问题题。例如：例如：老年高血压患者收缩压高；舒张压不高或老年高血压患者收缩压高；舒张压不高或过低；收缩压正常或稍高而舒张压过高过低；收缩压正常或稍高而舒张压过高。这些问题带这些问题带来治疗困难来治疗困难，难以有效控制血压异常变化难以有效控制血压异常变化，增加老年增加老年高血压的患者致残率和死亡率高血压的患者致残率和死亡率。低舒张压收缩期高血压的处理低舒张压收缩期高血压的处理 老年舒张压过低的治疗新概念老年舒张压过低的治疗新概念 临床类型：临床类型：两极分化高血压两极分化高血压，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压。治疗目标：治疗目标：选择性降低选择性降低SBP，不降低甚至提高过低舒不降低甚至提高过低舒 张压张压，缩小脉压差缩小脉压差。老年舒张压过低的治疗新概念老年舒张压过低的治疗新概念 治疗策略：治疗策略：降压治疗应选择具有降低动脉僵硬度和降压治疗应选择具有降低动脉僵硬度和 改善大动脉弹性的降压药物改善大动脉弹性的降压药物。老年舒张压过低的治疗新概念老年舒张压过低的治疗新概念 选用药物：选用药物：硝酸酯类药物硝酸酯类药物 作用：减慢作用：减慢PWV，降低降低AI，降低降低SBP，对对 舒张压影