低血容量性休克的救治..ppt

1 低血容量性休克的救治低血容量性休克的救治 xxxxxxxxxxxx 2 产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，死亡的产妇中有一半人死于低血容量性休克。其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。3 大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。产科临床工作者对出血量估计常不足，目测只有真正出血量的50%70%，给救治带来困难。因而正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。4 休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，则失去30%50%的血容量，失血约18002000 ml。5 一休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。6（一）休克早期（微循环收缩期）失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。7（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常6080mmHg，每小时尿量少于20ml。8（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。9 脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。10 二休克患者的监测 （一）意识和表情 反映大脑微循环的血液灌注情况。血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。11 血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。12（二）脉搏与血压 约1030分钟监测一次 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。13（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。14（四）外周循环灌注情况 轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。15（五）尿量 尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度；若每小时尿量0.5me/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷于晚期。16（六）中心静脉压测定（CVP）是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。17 （六）中心静脉压测定（CVP）正常值612cmH2O 15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。18（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。19（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。正常值812 mmHg 40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压1.1，尿相对密度1.015，称休克肾。55 早期少尿常由于血容量不足引起，此时及时补充血容量至关重要。56 当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍6.5mmol/L;低Na+合并脑水肿(水中毒)抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。若处理得当，急性肾衰可在28周内恢复功能。60（九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。61 另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。积极治疗原发病，控制感染，避免输液过多，应用快速利尿剂，62 改善肺部换气功能，积极给氧，控制入量，强心，利尿、吗啡及用扩张静脉药物（硝酸甘油、硝普钠）。如动脉氧分压仍低于0.7kpa,可应用持续呼吸道正 63 压呼吸，如有通气功能障碍，动脉氧分压明显升高时可用呼吸末正压呼吸，亦可试用东莨菪碱每次35mg/kg，每隔15分钟一次，直至肺部罗音消失，逐渐减少或停用。64（十）凝血功能障碍的处理 单纯的失血性休克发生DIC者极少，伴有组织创伤、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，发生DIC机会较多。故产科出血时应积极处理，避免休克进入微循环衰竭期而发生DIC。65 一旦发生DIC应考虑用肝素，但应慎用（尤对有伤口患者），1mg/kg/次+生理盐水（或葡萄糖液）静注，（1mg=125u）必要时46小时重复一次，24小时总量不宜200mg。66 使用时可用其半量静注，另一半量静滴，值得注意是再次使用肝素时必须用试管凝血法对凝血功能进行监护，使凝血时间延长1530分钟之间，如有明显出血，可静注硫酸鱼精旦白对抗。67 值得提出的是目前肝素使用主张少量，用12.5-25mg/次.同时输入3天内新鲜血或新鲜冻干血浆补充凝血因子，抑肽酶、纤维旦白元、抗凝血酶及血小板。68 如发生纤溶亢进可用6氨基己酸46g或抗血纤溶芳酸200400mg。69（十一）制止出血 是治疗低血容量性休克的关键.必须在抗休克同时迅速去除病因，原则上对休克病人应采用快速简单有效的止血方法，而不宜做太复杂的手术。70 而且手术必须在纠正休克的同时进行，若病情许可，在休克纠正后进行。（1）积极处理滞留胎盘，认真检查胎盘、胎膜是否完整，产道是否裂伤，采取适时清宫，及时缝合止血法。71（2）制止子宫缩乏力性产后出血 正确应用催产素或麦角新碱无效时，用前列腺素F2a 的衍生物PG05，可行阴道或直肠给药，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。72 （4）宫腔填塞止血法 子宫腔内填塞纱条止血，可使50%产后出血者避免手术。用环形钳将无菌宽纱条长约1.52m宽约78cm，从宫底部开始依次填满宫腔上段而不留空隙，均匀填充至阴道上段，24小时后从阴道取出全部填塞纱条。73 有报导对产后出血，急诊切除子宫手术后处于DIC，继续出血休克者，采取盆腔加压填塞法治疗，用不同物质充填消毒纱布条后，经腹部放入，从阴道取出，达到压迫止血，纠正DIC的目的，必须预防性应用广谱广效抗生素。74（5）子宫复位 注意：子宫内翻与粘膜下子宫肌瘤的鉴别，及时正确把内翻的子宫复位。75（6）手术治疗 对希望保留生育能力的产妇，尤其是在剖宫产术中发生子宫缩乏力性出血，经按摩药物治疗等措施处理无效时，可采用五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用，效果良好。76 单侧子宫动脉结扎术 双侧子宫动脉结扎术 子宫动脉下行支结扎术 单侧卵巢动脉结扎术 双侧卵巢动脉结扎术 77 通常行的止血成功率85%，完成五步者止血成功率几乎达100%。髂内动脉结扎术常用于难以控制的子宫出血，其机理是结扎远端的动脉压迅速下降，减少盆腔血流量和血流速度。易于形成血栓，从而达到止血目的。78（7）介入治疗 选择性动脉造影栓塞术，主要适应症为子宫缩乏力，下生殖道裂伤，胎盘残留及子宫破裂。栓塞剂是塑形明胶海棉，无毒、无抗原性的旦白胶类物质。79 此操作耗时短，产妇痛苦小，止血效果肯定，被栓塞的髂内动脉有较好的侧支循环，栓塞后并不影响子宫和卵巢的血管供血，也不影响患者的内分泌功能及再生育。80 此技术必须具备特殊设备和熟练的操作技巧。并且在栓塞区组织缺血易发生盆腔感染。应高度重视其操作选择，一旦手术结扎血管失败，很难再行血管栓塞术。81