低血容量性休克mi2012.ppt

低血容量性休克低血容量性休克 东莞康华医院 急诊科 米光明 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 Contents 休克的定义与分类 1 休克的监测 2 低血容量性休克的治疗 3 限制性液体复苏 4 Company Logo 循环系统中影响血流动力学的因素循环系统中影响血流动力学的因素 1、阻力血管：动脉和小动脉、阻力血管：动脉和小动脉 2、毛细血管、毛细血管 3、容量血管、容量血管 4、血容量、血容量 5、心脏、心脏 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 休克定义休克定义 有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为原因，氧输送不能满足组织代谢的需要减少为原因，氧输送不能满足组织代谢的需要的急性循环功能衰竭。的急性循环功能衰竭。Wei MH 1975年提出，据休克时血流动力学年提出，据休克时血流动力学变化对休克进行分为四类变化对休克进行分为四类 Company Logo 休克的分类休克的分类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 梗阻性休克梗阻性休克 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 低血容量性休克低血容量性休克 1、低血容量性休克：循环容量丢失、低血容量性休克：循环容量丢失 外源性丢失：循环容量丢失至体外，包括失血、外源性丢失：循环容量丢失至体外，包括失血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、脱水等原因烧伤、呕吐、腹泻、利尿、脱水等原因 内源性丢失：循环容量丢失至循环系统之外，内源性丢失：循环容量丢失至循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增加，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增加，由过敏、虫由过敏、虫、蛇毒素和一此内分泌功能紊乱引、蛇毒素和一此内分泌功能紊乱引起。起。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 低血容量性休克低血容量性休克-失血的分级失血的分级（以体重（以体重70kg为例）为例）分级分级 失血量失血量 ml 失血量失血量占血容占血容量比例量比例 心率心率 次次/分分 血压血压 变化变化 呼吸呼吸 次次/分分 尿量尿量 ml/h 神经神经 症状症状 750 15%100 正常 14-20 30 轻度 焦虑 750-1500 15%-30%100 下降 20-30 20-30 中度 焦虑 1500-2000 30%-40%120 下降 30-40 5-20 萎靡 2000 40%140 下降 40 无尿 昏睡 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 心源性休克心源性休克 2、心源性休克：、心源性休克：泵功能衰竭，如心梗、心衰、严重心律失常等泵功能衰竭，如心梗、心衰、严重心律失常等引起心输出量下降，导致组织灌注不良，组织引起心输出量下降，导致组织灌注不良，组织细胞缺氧。细胞缺氧。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 分布性休克分布性休克 3、分布性休克：、分布性休克：血管收缩舒张功能异常，常见原因为神经节阻血管收缩舒张功能异常，常见原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量，断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量，另一部分以体循环阻力降低为主要表现，导致另一部分以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染因素所致。血液重新分布，主要由感染因素所致。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 梗阻性休克梗阻性休克 4、梗阻性休克：、梗阻性休克：血流的主要通道受阻，引起心输出量减少，氧血流的主要通道受阻，引起心输出量减少，氧输送不足，引起循环灌注不良，组织缺氧。输送不足，引起循环灌注不良，组织缺氧。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、肺动脉栓塞、如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。可分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。可分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 休克诊断应包括的内容休克诊断应包括的内容 1、诱发因素：病史体征中可获得、诱发因素：病史体征中可获得 2、临床表现：皮肤温度湿度，甲床再充盈速度，、临床表现：皮肤温度湿度，甲床再充盈速度，神志尿量变化。其它生命体征和可能与病因有神志尿量变化。其它生命体征和可能与病因有送的相关症状体征。送的相关症状体征。3、生物学指标：混合静脉血或上腔静脉血氧饱、生物学指标：混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度和度SvO2、血乳酸清除率、组织粘膜、血乳酸清除率、组织粘膜PH值或值或二氧化碳分压、血碱剩余，与灌注相关的动脉二氧化碳分压、血碱剩余，与灌注相关的动脉血血PH值改变。值改变。4、血流动力学指标、血流动力学指标 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 Contents 休克的定义与分类 1 休克的监测 2 低血容量性休克的治疗 3 限制性液体复苏 4 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 休克的监测休克的监测 1、一般监测：皮温、心率、血压、尿量、精神、一般监测：皮温、心率、血压、尿量、精神状态；状态；对未控制出血的失血性休克，维持“允许性低对未控制出血的失血性休克，维持“允许性低血压”，维持平均动脉压血压”，维持平均动脉压MAP在在60-80mmHg.尿量：是反映肾灌注的指标，当尿量尿量：是反映肾灌注的指标，当尿量0.5ml/(kg.h)，应持续进行液体复苏；，应持续进行液体复苏；科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 复苏与预后评估指标复苏与预后评估指标-临床指标临床指标 神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加，神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加，不能真实反映组织灌注的有效改善，有报道称不能真实反映组织灌注的有效改善，有报道称50%-85%休克患者达临床指标后，仍有组休克患者达临床指标后，仍有组织低灌注。织低灌注。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 2、血流动力学监测、血流动力学监测 MAP平均动脉压监测：平均动脉压监测：IBP/NIBP CVP和和PAWP CO心排量和心排量和SV每搏量每搏量 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 复苏与预后评估指标复苏与预后评估指标-氧输送与氧输送与氧消耗氧消耗 预测预后预测预后 心输出量指数心输出量指数4.5L/(min.m2)氧输送氧输送600ml/(min.m2)氧消耗氧消耗170ml/(min.m2)科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 3、氧代谢监测、氧代谢监测 SpO2：脉搏血氧饱和度：脉搏血氧饱和度 动脉血气分析动脉血气分析 DO2氧输送，氧输送，SvO2混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 动脉血乳酸监测动脉血乳酸监测 pHi粘膜粘膜pH值，值，pgCO2胃粘膜二氧化碳张胃粘膜二氧化碳张力力 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 复苏与预后评估指标复苏与预后评估指标-SvO2 SvO2混合静脉血氧饱和度：反映全身氧摄取，混合静脉血氧饱和度：反映全身氧摄取，在理论上表达氧供与氧摄取的平衡状态。在理论上表达氧供与氧摄取的平衡状态。研究表明以研究表明以SvO2作为感染性休克复苏的指标，作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降，但目前仍缺乏在低血容量使死亡率明显下降，但目前仍缺乏在低血容量性休克方面的证据。性休克方面的证据。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 复苏与预后评估指标复苏与预后评估指标-血乳酸血乳酸 持续持续4mmol/L预示预后不佳预示预后不佳 复苏的第一个复苏的第一个24小时血乳酸恢复正常（小时血乳酸恢复正常（2mmol/L）者，生存率明显增加。）者，生存率明显增加。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 复苏与预后评估指标复苏与预后评估指标-碱缺失碱缺失 轻度轻度-5-2mmol/L 中度中度-15-5mmol/L 重度重度-15mmol/L 碱缺失值越低，碱缺失值越低，MODS、死亡率、越高。、死亡率、越高。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 Contents 休克的定义与分类 1 休克的监测 2 低血容量性休克的治疗 3 限制性液体复苏 4 科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 低血容量性休克的治疗低血容量性休克的治疗 1、病因治疗：、病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的原因，是治疗低血容尽快纠正引起容量丢失的原因，是治疗低血容量性休克的基本措施。量性休克的基本措施。多项研究表明：对于创伤存在进行性失血需要多项研究表明：对于创伤存在进行性失血需要急诊手术的患者，急诊手术的患者，尽可能缩短创伤至接受决定尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。，能够改善预后，提高存活率。另有研究表明，对医师进行另有研究表明，对医师进行60分钟初诊急救时分钟初诊急救时间间限制的培训后，可以明显降低失血性休克的限制的培训后，可以明显降低失血性休克的死亡率。死亡率。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干损伤目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明确出血部位，从而早期提示手术部位。确出血部位，从而早期提示手术部位。另一项研究提示，另一项研究提示，CT有比床旁超声更好的特异有比床旁超声更好的特异性与敏感性。性与敏感性。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 2、液体复苏、液体复苏-晶体液晶体液 晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐溶液。溶液。晶体液输注后，会在血管内外再分布，大部分晶体液输注后，会在血管内外再分布，大部分将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降，组织水肿。体渗透压下降，组织水肿。在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸钠林在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸钠林格液复苏效果无差异，前者易引起高氯血症，格液复苏效果无差异，前者易引起高氯血症，后者会增加血乳酸。后者会增加血乳酸。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 2、液体复苏、液体复苏-晶体液晶体液 高渗液高渗液 高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、11.2%乳酸钠乳酸钠等，前两者多见。等，前两者多见。研究表明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐研究表明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证据证明高张盐更有利于低血容量性休克。据证明高张盐更有利于低血容量性休克。对于存在颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很对于存在颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 2、液体复苏、液体复苏-胶体液胶体液 白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。以上均可达到容量复苏的目的，在应用安全方以上均可达到容量复苏的目的，在应用安全方面，注意关注肾功、凝血、过敏等。面，注意关注肾功、凝血、过敏等。科学科学 尊重尊重 合作合作 发展发展 东莞康华医院东莞康华医院 2、液体复苏、液体复苏-液体的选择液体的选择 多个荟萃分析表明：对于创伤、烧伤、和手术多个荟萃分析表明：对于创伤、烧伤、和手术后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，并后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，