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LOGO 低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 解读解读 泰安市中心医院 张福森 低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock)是临床常见威胁生命的综合征之一是临床常见威胁生命的综合征之一,也也是外科最常见的一类休克。是外科最常见的一类休克。在现代抢救条件下在现代抢救条件下,低血容量休克直低血容量休克直接致死已较少见接致死已较少见,其主要死因是组织低其主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等引起的多器官功能不全综合征等引起的多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。 低血容量休克指南低血容量休克指南(以下简以下简称称指南指南)旨在全面回顾和总结旨在全面回顾和总结低血容量休克各方面低血容量休克各方面(包括定义、包括定义、病理生理、早期诊断、监测、治疗病理生理、早期诊断、监测、治疗及复苏终点的判断及复苏终点的判断)的共识性意见的共识性意见,根据相关证据提出推荐意见根据相关证据提出推荐意见,规范规范低血容量休克的诊治。低血容量休克的诊治。 研究课题分级 标准 推荐级别 标准 大样本、随机研究、结果清晰大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低假阳性或假阴性的错误很低 A 至少有至少有2 2项项级研究结果支级研究结果支持持 小样本、随机研究小样本、随机研究,结果不确结果不确定定,假阳性和假阳性和(或或)假阴性的错假阴性的错误较高误较高 B 仅有仅有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持 非随机、同期控制研究非随机、同期控制研究 C 仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见 D 至少有至少有1 1项项级研究结果支级研究结果支持持 病例报道病例报道,非控制研究和专家非控制研究和专家意见意见 E 仅有仅有级或级或研究结果支研究结果支持持 推荐级别依据推荐级别依据DelphiDelphi分级法分级法(见表见表1)1) 推荐意见推荐意见1 1：应重视临床低血容量休：应重视临床低血容量休克及其危害克及其危害(E(E级级)。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关相关,因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因因,尽快恢复有效的组织灌注尽快恢复有效的组织灌注,改善组织细胞氧供改善组织细胞氧供,重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此,低血低血容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指导下进行导下进行,这对调整治疗方案和减少死亡具有重要这对调整治疗方案和减少死亡具有重要意义。意义。 推荐意见推荐意见2 2：传统的诊断指标对低血：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性容量休克的早期诊断有一定的局限性(C(C级级)传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg(90mmHg或较基础血压下降或较基础血压下降40mmHg40mmHg，1mmHg0.133kPa)1mmHg0.133kPa)或脉压差减少或脉压差减少(20mmHg)(20mmHg)、尿、尿量量0.5mL100100minmin、中心静脉、中心静脉压压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺动脉楔压或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg(PAWP)70%SVO270%。但。但DO2DO2和和SVO2SVO2对对低血容量休克液体复苏的指导价值尚低血容量休克液体复苏的指导价值尚缺乏有力的循证证据。缺乏有力的循证证据。 动脉血乳酸动脉血乳酸 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增动脉血乳酸增高常先于其他休克征象。动脉血乳酸高常先于其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测对早期诊断休克持续动态监测对早期诊断休克,判定判定组织缺氧情况组织缺氧情况,指导液体复苏及评估指导液体复苏及评估预后有重要意义。预后有重要意义。 血乳酸正常值为血乳酸正常值为1 1-2 mmol/L2 mmol/L。以乳。以乳酸清除率正常化作为复苏终点比传统酸清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、尿量、心脏指数及的血压、尿量、心脏指数及DO2DO2更有优更有优势。有研究显示势。有研究显示,血乳酸水平与低血容血乳酸水平与低血容量休克患者的预后密切相关量休克患者的预后密切相关,持续高水持续高水平的血乳酸平的血乳酸(4 mmol/L)(4 mmol/L)预示患者预后预示患者预后不佳不佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。更好地反映患者预后。 pHipHi和和PgCO2 PgCO2 能够反映肠道组织的血流灌注情况能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害和病理损害,同时能够反映全身组织的同时能够反映全身组织的氧合状态氧合状态,对评价胃肠道黏膜内代谢情对评价胃肠道黏膜内代谢情况况,评估复苏效果有一定价值。评估复苏效果有一定价值。 低血容量休克的治疗 推荐意见推荐意见9 9：积极纠正低血容量休克的病因：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施是治疗的基本措施(D(D级级)。推荐意见推荐意见1010：对于出血部位明确、存在活：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血介入止血(D(D级级)。推荐意见推荐意见1111：应迅速利用包括超声和：应迅速利用包括超声和CTCT手手段在内的各种必要方法，检查与评估出血段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人部位不明确、存在活动性失血的病人(D(D级级)。 液体复苏液体复苏 晶体溶液晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐如生理盐水和等张平衡盐溶液溶液)优点优点 缺点缺点 胶体溶液胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉如白蛋白和羟乙基淀粉)优点优点 缺点缺点 近期完成的全球首个多中心随机开放平行近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照研究比较了羟乙基淀粉对照研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4)(HES 130/0.4)和白蛋白对腹部手术患者预后的影响和白蛋白对腹部手术患者预后的影响,结果结果显示显示,在降低术后并发症发生率及安全性方在降低术后并发症发生率及安全性方面面,HES 130/0.4,HES 130/0.4与白蛋白疗效一致与白蛋白疗效一致,在药物在药物经济学方面经济学方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4优于白蛋白。优于白蛋白。5%5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因因此不推荐用于液体复苏治疗。此不推荐用于液体复苏治疗。作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险的潜在风险 推荐意见推荐意见1313：目前，尚无足够的：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异全性方面有明显差异(C(C级级)。推荐意见推荐意见1212：应用人工胶体进：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题体的安全性问题(C(C级级)。 推荐意见推荐意见1414：为保证液体复苏速：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路度，必须尽快建立有效静脉通路(E(E级级)静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急充丢失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。不影响容量复苏的前提下进行。 推荐意见推荐意见1515：对于血红蛋白：对于血红蛋白70g70gL L的失血性休克病人，应考虑输的失血性休克病人，应考虑输血治疗血治疗(C(C级级)为保证组织氧供为保证组织氧供,血红蛋白降至血红蛋白降至70 g/L70 g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保血红蛋白保持在较高水平更为合理。持在较高水平更为合理。 推荐意见推荐意见1616：大量失血时应注意：大量失血时应注意凝血因子的补充凝血因子的补充(C(C级级)。血小板血小板 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数异常伴有出血倾向的病人。血小板计数5010g(kg10g(kg min)min)时以血管时以血管-受体兴奋为主，收缩血管。受体兴奋为主，收缩血管。多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为多巴酚丁胺作为11、22受体激动剂可使心受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克，仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。 推荐意见推荐意见1818：纠正代谢性酸中毒，强：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠常规使用碳酸氢钠(D(D级级)。快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。研究表明，代谢性酸中毒酸中毒，但不主张常规使用。研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7pH72020。 推荐意见推荐意见1919：严重低血容量休克伴低：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正体温的病人应及时复温，维持体温正常常(D(D级级)。回顾性研究显示，低体温往往伴随更多的血液回顾性研究显示，低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。低体温丢失和更高的病死率。低体温(35)(4mmol(4mmolL)L)预示病人的预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAPMAP和尿量，也优于以和尿量，也优于以D02D02、V02V02和和CICI。以达到血乳酸浓。以达到血乳酸浓度正常度正常(2mmol(2mmolL)L)为标准，复苏的第一个为标准，复苏的第一个24h24h血乳酸血乳酸浓度恢复正常浓度恢复正常(2mmol(2mmolL)L)极为关键，在此时间内血乳极为关键，在此时间内血乳酸降至正常