低血压与休克.ppt

大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 低血压与休克低血压与休克 大竹县人民医院急诊科 林德建 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 第第 一一 部部 分分 低 血 压 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 一、低血压概述一、低血压概述 低血压系指成人动脉血压低于90/60mmHg。可以是生理的，也可以是病理的。分为：急性低血压和慢性低血压 急性低血压：主要表现为晕厥与休克 慢性低血压：体质性低血压、体位性低血压 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 慢性低血压慢性低血压 一、体质性低血压 原发性低血压，原因不明，常见于体质瘦弱者，女性较多，有家族遗传倾向。多无自觉症状；部分可有疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥，或心悸、胸闷等类似心脏神经症的表现，但这些症状常由于合并某些慢性疾病或营养缺乏所致。诊断依据：低血压；心血管神经症；无器质性疾病或营养不良；排除其他原因。大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 慢性低血压慢性低血压 二、体位性低血压（直立性低血压）从平卧位或下蹲位突然转变为直立位，或长时间站立时发生低血压。严重者可引起脑缺血症状或晕厥，若取平卧位，血压回升，症状可消失。分为原发性和继发性两大类：大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 慢性低血压慢性低血压 二、体位性低血压（直立性低血压）（一）原发性：原因不明，有人认为可能是自主神经功能失调；也有人认为是自主神经原发性变性。特点：起病隐匿，多在中年以后发病，男性多于女性。病程缓慢，患者直立位时出现脑缺血症状，轻者头晕眼花，乏力，重者发生晕厥。晕厥发作前无面色苍白，恶心出汗，心悸等先兆，但血压下降明显，心率无改变。有自主神经受损害表现，皮肤干燥少汗或无汗排尿障碍，夜间多尿或遗尿，阳痿腹泻便秘等。本病可能为中枢神经系统疾病，可有躯体神经症，说话缓慢，写字手颤，共济失调肌张力增高、腱反射亢进，神经反射阴性。本病诊断：中年男性直立位时渐发头晕、眼花、眩晕，甚至晕厥；血压测定试验阳性，测量患者平卧位和直立位血压；排除血管迷走神经性晕厥、排尿晕厥、颈动脉窦过敏、严重心律失常等。大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 慢性低血压慢性低血压 二、体位性低血压（直立性低血压）（一）继发性：继发于其他疾病 1.神经系统疾病：中枢神经系统、脊髓的炎症、肿瘤、缺血 2.内分泌代谢疾病：Addson病、甲减、垂体功能减退 3.心血管疾病：重度瓣膜狭窄、缩窄性心包炎、多发性大动脉炎 4.慢性营养不良：吸收不良、重度贫血、严重肝病、尿毒症 5.药物性：降压药、血管活性药、镇静药 6.其他：妊娠晚期、久病卧床 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 低血压的治疗低血压的治疗 休克治疗见第二部分休克 生理性低血压无特殊治疗，主要为加强营养、适度锻炼、增强体质 继发性低血压，治疗原发病 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 第第 二二 部部 分分 休 克 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 休休 克克 shock是一种临床综合征。由各种原因引起全身有效循环血容量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注管不足或严重障碍，引起缺血缺氧、代谢障碍与细胞受损的病理生理综合征。大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 分类分类 病理生理病理生理 机制机制 实验室实验室 辅助检查辅助检查 治治 疗疗 临床特点临床特点 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断 休休 克克 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 一、休克分类一、休克分类 休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 5.神经源性休克 4.过敏性休克 3.感染性休克 2.心源性休克 1.低血容量性休克 心外阻塞性休克 心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 7.内分泌性休克 6.血流阻塞性休克 8.创伤性休克 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 二、休克的病理生理机制二、休克的病理生理机制 病理生理改变病理生理改变 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和微血栓和DICDIC 释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽 细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍 炎症介质释放炎症介质释放 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤 MODSMODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损 微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍 血管容量血管容量 休克的始动环节休克的始动环节 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 休克休克早期早期 (缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期)休克期休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期休克晚期 (微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)休克分期休克分期 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 原原 始始病病 因因 有效循环有效循环 血容量血容量 微循环微循环缺缺 血血 微循环微循环淤淤 滞滞 微循环微循环衰衰 竭竭 细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压 失代偿性失代偿性低血压低血压 顽固性顽固性低血压低血压 MOF 休克期 休克期 休克期 休克分期休克分期 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 三、休克临床特点三、休克临床特点 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC 休克纠正 休克抑制期 休克代偿 MODS 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 血 常 规 尿、便常规尿、便常规 凝血功能凝血功能 (一一)、实验室检查、实验室检查 血血 生生 化化 判断出凝血判断出凝血 判判 断断 肾功能肾功能 消化道出血消化道出血 RBC/HbRBC/Hb测定：测定：失血性休克诊失血性休克诊断断 WBCWBC计数计数/分类分类:感染性休克诊感染性休克诊断断 各脏器功能 四、检查与监测四、检查与监测 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精（二）、辅助检查（二）、辅助检查 X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精（三）、监测（三）、监测 精 神 状 态 皮 肤 温 度、色 泽 血 压 脉 率 尿 量 CVP 心脏指数、休克指数 血气分析 乳酸 胃肠道PH值 一般监测 特殊监测 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精（一）、休克诊断标准（一）、休克诊断标准 1、有休克的诱因 2、意识障碍 4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及 6、脉压30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降30 5、收缩压90mmHg 五、休克诊断与鉴别诊断五、休克诊断与鉴别诊断 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 （二）、鉴别诊断（二）、鉴别诊断 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 鉴别诊断1：低血容量性休克 包括出血性休克和体液丢失所致休克。1.出血：出血：有原发疾病病史及体征有原发疾病病史及体征 出血征象出血征象 休克征象休克征象 2.失液：失液：烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 鉴别诊断2：感染中毒性休克 有明确感染灶：有明确感染灶：局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或输血输液史感染或输血输液史 全身炎症反应表现：全身炎症反应表现：起病急、畏寒起病急、畏寒/寒战、高热、多器官功寒战、高热、多器官功能障碍症状能障碍症状 休克血压：休克血压：周围组织灌注不足表现：周围组织灌注不足表现：少尿（少尿（30ml/h30ml/h）、无尿、面色）、无尿、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数苍白、皮肤湿冷、脉搏细数 发现致病菌：发现致病菌：血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌 休克性肺炎、中毒性痢疾、急性肾盂肾炎、急性化脓性胆管炎等。大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 鉴别诊断3：神经源性休克 在创伤、剧痛等剧烈神经刺激下，引起血管活性物质释放，导致周围血管扩张、微循环淤血、全身有效血容量突然减少所致的休克。各种穿刺：各种穿刺：药物应用：药物应用：麻醉意外：麻醉意外：腔镜检查：腔镜检查：大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 鉴别诊断4：过敏性休克 抗原（致病原）与抗体相互作用引起的全身性反应，导致全身毛细血管扩张，循环血容量急剧减少而致心排血量急剧下降，危重者可危及生命。过敏原分三类：过敏原分三类：药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药 动物性：蛇、蜂、蝎子等动物性：蛇、蜂、蝎子等 植物性：菠萝、花粉、芒果植物性：菠萝、花粉、芒果 接触途径分三类：接触途径分三类：注射药物、经口接触、经皮肤接触注射药物、经口接触、经皮肤接触 诊断要点：过敏原接触史、有典型的临床特点 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospital 厚德重责 至善至精 鉴别诊断5：心源性休克 由于心搏出量严重锐减，导致血压下降，周围组织供血严重不足，重要器官进行性衰竭。心源性休克分类：心源性休克分类：心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰 心室射血障碍心室射血障碍：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流 心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内