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低血容量休克复苏指南 低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ODS）推荐意见推荐意见1：应重视临床低血容量休克及：应重视临床低血容量休克及其危害其危害 传统的诊断依据传统的诊断依据 精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（血管外液体增加血管外液体增加血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆高张液体输注高张液体输注 7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液 7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液细胞内液的增加细胞内液的增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液的增加细胞内液的增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失低张液体输注低张液体输注 5%葡萄糖葡萄糖 5%葡萄糖葡萄糖85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml临床常用的胶体溶液 血浆 白蛋白 羟乙基淀粉(万汶)2020世纪世纪6060 7070年代年代 明胶制剂(琥珀酰明胶注射液)19111911年年 右旋糖酐(低分子右旋糖酐)19461946年年 胶体溶液的特点 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏、价格比较昂贵 高渗晶胶体高渗晶胶体 霍姆注射液(高渗氯化钠和羟乙基淀粉的混合物)7.6%的羟乙基淀粉溶于 4.2%的生理盐水，1ml 霍姆大概可以扩容 34ml 初始的10-20 mL，应缓慢输入，并密切观察病人（防止可能发生的过敏样反应），之后每 250ml 应在 10-30 分钟内输入，一般一次用量不宜超过 750ml 胶体 万汶是 6%的羟乙基淀粉溶于 0.9%的生理盐水 1ml万汶大概可以扩容 34ml 说明书，每日最大剂量按体重33 mL/kg（一般一次用量不宜超过 1500ml，有些材料认为不宜超过 1000ml）胶体液胶体液血浆液体增加 血管外液体增加血浆液体增加 血管外液体增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆 白蛋白 羟乙基淀粉 右旋糖酐 白蛋白 羟乙基淀粉 右旋糖酐推荐意见推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时：应用人工胶体进行复苏时,应应注意不同人工胶体的安全性问题注意不同人工胶体的安全性问题 推荐意见推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（晚期苏的疗效与安全性方面有明显差异（晚期预后）预后）推荐意见推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路尽快建立有效静脉通路 推荐意见推荐意见15：对于血红蛋白低于：对于血红蛋白低于70g/L的失血性的失血性休克病人，应考虑输血治疗。休克病人，应考虑输血治疗。推荐意见推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补：大量失血时应注意凝血因子的补充充 输血原则为:限制性输血比非限制性输血好；单输红细胞比输全血好；输去白细胞血比不去白细胞血好。推荐意见推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。择使用血管活性药物。失血性休克补液原则 失血后立即开放两条静脉 先晶体后胶体的原则：20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液（晶体和胶体的比例为3:1或4:1）并酌情输血浆、凝血因子 失血小于1000ml（20%血容量失血）或血红蛋白低于70g/L给予输血 晶体+胶体和浓缩红细胞比例为2.5:1 大量失血时应注意凝血因子的补充失血大于2500ml（50%血容量失血）输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质 感染性休克补液原则 如果患者为感染性休克，那么患者只是由于血管的扩张和毛细血管通透性增加导致有效血容量下降，此时可以在使用激素和血管收缩药来控制血压，补液可以早期选用胶体（晶体和胶体的比例为1:1），用胶体中的大分子物质来堵塞毛细血管增大的间隙，降低血管的通透性，原则上不补全血。同时控制感染（抗生素、去处感染源等）推荐意见推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠碳酸氢钠 代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20。推荐意见推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常人应及时复温，维持体温正常 严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象。低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。低体温(0.5 ml/kg/hr CVP=8 12 mmHg HCT 30%ScvO2 70%推荐意见推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。推荐意见推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。估应参考这两项指标。血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于平均动脉压和尿量。以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmol/L)极为关键,在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的生存率明显增加。推荐意见推荐意见22：剩余碱的水平与预后密切相：剩余碱的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测关，复苏时应动态监测 剩余碱可反映全身组织酸中毒的程度。剩余碱水平与创伤后第一个24小时晶体和血液补充量相关，剩余碱加重与进行性出血大多有关。对于剩余碱增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。推荐意见推荐意见23：对出血未控制的失血性休克：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在在8090mmHg，以保证重要脏器的基本，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。极容量复苏。推荐意见推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。复苏。失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后,血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。谢谢大家