新生儿呼吸窘迫综合征-陈炎.ppt

新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 陈炎陈炎 信宜市妇幼保健院信宜市妇幼保健院 2015.5.31 一.概况 主要表现主要表现:生后进行性加重的呼吸困难、生后进行性加重的呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。青紫和呼吸衰竭。主要见于主要见于:早产儿，胎龄越小越易发生。早产儿，胎龄越小越易发生。二二.病因病因 表面活性物质(PS)缺乏和肺结构不成熟所致。病因 1、早产儿 35周左右PS迅速增加 2、糖尿病母亲新生儿 胰岛素抑制糖皮质激素 3、剖宫产新生儿 儿茶酚胺和肾上腺分泌较弱 4、围产期窒息 抑制PS分泌 5、重度RH溶血病 胰岛素分泌过多 6、SP-A基因变异 7、SP-B基因缺陷 病理 肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺不张为特征肺不张为特征 PSPS缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎缩，进行性肺不张，发生缺氧、酸中萎缩，进行性肺不张，发生缺氧、酸中毒，肺小血管痉挛，肺动脉高压，导致毒，肺小血管痉挛，肺动脉高压，导致动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜。浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜。五.临床表现 临床特点临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭 起病起病 出生时或不久（出生时或不久（2 2-6 6小时内）小时内）1212h h不是此病不是此病 进行性呼吸窘迫（呼吸困难）进行性呼吸窘迫（呼吸困难）呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹 呼气呻吟呼气呻吟(与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比)进而发绀，严重面色青灰进而发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛（常伴有四肢松弛（呼吸暂停呼吸暂停）心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音 肺部听诊肺部听诊 双肺呼吸音减弱，以后细湿罗音双肺呼吸音减弱，以后细湿罗音 血气分析：PCO2升高，PaO2降低，BE值负值增加，24-48小时病情最重 遗传性SP-B缺陷纯合子非常严重，对PS和机械通气效果差 x线检查 分4级 级：两肺透亮度降低，均匀散在颗粒级：除1级变化加重，可见支气管充气征，延伸肺野中外带：肺透亮度增加降低，心缘，膈缘模糊：整个肺野程白肺，支气管充气似干树枝 并发症：并发症：1 1、动脉导管开放、动脉导管开放PDAPDA 本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约30 30%50%50%病例出现。病例出现。早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭。恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，肺动脉血流增加造成肺充血、肺水肿及充血性心衰,甚至危及生命。2、肺动脉高压 由于缺氧和酸中毒，发生右向左分流，病情加重，血氧饱和度下降 3 3、感染、感染 由于在抢救NRDS 时较多创伤性操作如动静脉插管、血气检测、气管插管及吸引等均可增加感染机会。故各项操作应严格遵循无菌操作规程,对有感染者应及时进行细菌培养,并用抗生素治疗。4、支气管肺发育不良支气管肺发育不良 由于早产儿肺组织尚未发育成熟,在吸入高浓度氧或供氧时间过长造成高氧肺损伤,或机械通气时吸气峰压或平均气道压过高造成的气压伤,使呼吸机不易撤离,或长期离不开氧,甚至不易存活。胎龄越小或出生体重越低越容易发生。5.5.颅内出血颅内出血 因缺氧、酸中毒、机械通气高压力及气漏时造成血压波动,使早产儿丰富而脆弱的脑室周围生发层毛细血管网破裂出血。6.肺出血 NRDS 并发肺出血通常发生在严重病例的晚期,由DIC所致。实验室检查实验室检查 肺成熟度试验肺成熟度试验 (1)(1)卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂(L/S)(L/S)：2.0 表示肺已成熟,一般不会发生NRDS;1.5表示肺未成熟,NRDS的发病率高;50109个/L,提示胎肺成熟,可以终止妊娠 15 109 个/L,提示胎肺不成熟,NRDS发生率高,需继续妊娠或做好抢救新生儿准备。临床研究发现预测的准确性优于泡沫震荡试验 鉴别诊断鉴别诊断 （一一）湿肺湿肺 暂时性呼吸困难暂时性呼吸困难。出生后短时间内出现呼吸急出生后短时间内出现呼吸急促促，可有发绀可有发绀、呻吟呻吟、肺呼吸音减低肺呼吸音减低，甚至有甚至有湿罗音湿罗音，于于2424小时内症状消失小时内症状消失。X X线胸片线胸片:肺纹理增粗肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云重者肺野内有斑点状云雾影雾影，叶间及胸腔少量积液叶间及胸腔少量积液，于于2 2-3 3天内消失天内消失。多见于多见于足月剖宫产儿足月剖宫产儿，症状轻症状轻，预后良好预后良好。(二）羊水和胎粪吸入 宫内窘迫或出生时窒息史宫内窘迫或出生时窒息史，羊水羊水、皮肤皮肤和甲床胎粪污染和甲床胎粪污染，复苏气道内有胎粪；复苏气道内有胎粪；胸廓膨隆胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音肺部可闻及湿罗音 X X线胸片显示肺过度膨胀线胸片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块肺野内有斑块阴影阴影，肺不张及肺气肿肺不张及肺气肿，而无支气管充而无支气管充气征气征 多见于多见于过期产儿过期产儿。（三三）B B族溶血性链球菌肺炎族溶血性链球菌肺炎 临床表现和临床表现和X X线表现均与线表现均与HMDHMD相似相似。X X线除显示支气管充气外线除显示支气管充气外，常有较常有较粗糙的点粗糙的点、片片状阴影状阴影，或或显示一叶或一节段受累显示一叶或一节段受累。以下几点提示肺炎：以下几点提示肺炎：(1)(1)母亲病史母亲病史:胎膜早破胎膜早破 12h,12h,发热发热,羊水臭味，羊水臭味，阴道脓型分泌物等。阴道脓型分泌物等。(2)(2)患儿表现患儿表现:发热或低体温发热或低体温,肌张力低下肌张力低下,12h,12h内内黄疸黄疸,明显低氧血症不伴高碳酸血症明显低氧血症不伴高碳酸血症,中性粒细中性粒细胞减少等。胞减少等。(3)(3)血培养或气道分泌物培养阳性血培养或气道分泌物培养阳性,标本涂片发标本涂片发现革兰氏阳性球菌。现革兰氏阳性球菌。早产儿呼吸窘迫综合征治疗早产儿呼吸窘迫综合征治疗 除常规应用表面活性物质除常规应用表面活性物质 (PS)(PS)治疗外治疗外 需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿。需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿。持续正压气道通气持续正压气道通气(CPAP)使用合适的气道压力使用合适的气道压力/潮气量潮气量 选择正确的通气模式选择正确的通气模式 早期预防性应用早期预防性应用PS联合联合 采用容许性高碳酸血症采用容许性高碳酸血症 选择性应用吸入一氧化氮选择性应用吸入一氧化氮(NO)ECMO的应用的应用 避免应用糖皮质激素避免应用糖皮质激素(GCS)一一.产房内稳定新生儿产房内稳定新生儿 胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血。复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以维持适当的心率。对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞CPAP进行复苏，压力至少5-6 cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。2 2、尽早使用鼻塞气道正压通气、尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP)(nCPAP)对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP 在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症 压力压力4 4-6cmH6cmH2 2O O 吸入氧浓度根据吸入氧浓度根据TcSOTcSO2 2尽快调整至尽快调整至0.40.4。（哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。）对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械通气（A）。应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间。在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。机械通气 指征：CPAPCPAP无效无效 PaPaO O2 26.7 KPa(50mmHg)6.7 KPa(50mmHg)PaPaCOCO2 2 7.9 KPa(60mmHg)7.9 KPa(60mmHg)或频发呼吸暂停或频发呼吸暂停 三三.肺表面活性物质替代疗法肺表面活性物质替代疗法 （PSPS）早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。困难、呻吟，立即给药。剂量为剂量为100100-200200mg/kgmg/kg，经气管内给药，按需经气管内给药，按需给药，即吸入氧浓度大于给药，即吸入氧浓度大于0.50.5应重复给药，应重复给药，可用可用2 2-3 3次，相隔次，相隔1010-12h12h。大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药 对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除管改对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除管改 为无创呼吸支持（为无创呼吸支持（CPAPCPAP）或鼻腔间歇性正压通气（）或鼻腔间歇性正压通气（NIPPVNIPPV）。）。对有对有RDSRDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（FiOFiO2 2），避免高氧血症峰值的出现。，避免高氧血症峰值的出现。四四.容许性高碳酸血症与脑损伤容许性高碳酸血症与脑损伤 以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压PaCOPaCO2 2在正常范围内在正常范围内(35(35-45 mmHg)45 mmHg)，但越来越多证据表明过，但越来越多证据表明过度通气和脑室周围白质软化（度通气和脑室周围白质软化（PVLPVL），脑瘫等疾病之间），脑瘫等疾病之间有联系。有联系。维持组织可耐受的最低，维持组织可耐受的最低，PaO2(PaO2(505055 mmHg)55 mmHg)和和 最高最高PaCO2(PaCO2(55 mmHg)55 mmHg)，即所谓，即所谓“允许性高碳酸血允许性高碳酸血症症”)，减少气压容量伤、氧中毒发生。，减少气压容量伤、氧中毒发生。五五.呼吸暂停的处理呼吸暂停的处理 有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以便停机。对所有可能需要机械通气的高危儿，如体重1250克的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗。六六.抗生素的应用抗生素的应用 RDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷类联合应用，但是，应根据造成早发型败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方案。七七.维持组织灌注维持组织灌注 当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压。当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压。如无心功能不全，低血压首先以用如无心功能不全，低血压首先以用1010-20ml/kg 0.9%20ml/kg 0.9%的的生理盐水扩容。生理盐水扩容。对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺2 2-2020g/kg/ming/kg/min。如果存在全身血流不足及心功能不全时，多巴酚丁胺如果存在全身血流不足及心功能不全时，多巴酚丁胺5 5-2020g/kg/ming/kg/min作为一线用药，肾上腺素作为一线用药，肾上腺素0.010.01-1.01.0g/kg/ming/kg/min作为二线用药。作为二线用药。八八.动脉导管开放的管理动脉导管开放的管理 如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛芬疗效相当。芬疗效相当。必须依据个体临床表现、超声检查显示不能耐必须依据个体临床表现、超声检查显示不能耐受受PDAPDA的提示来决定对症状性或无症状性的提示来决定对症状性或无症状性PDAPDA进进行药物或手术治疗。行药物或手术治疗。如果有指征可使用药物关闭动