伯基特淋巴瘤.ppt

伯基特淋巴瘤病例分析伯基特淋巴瘤病例分析 张克张克 薛宏伟薛宏伟 青医附院肿瘤中心青医附院肿瘤中心淋巴瘤专业淋巴瘤专业组组二病区二病区 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 定义：伯基特淋巴瘤定义：伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL)Burkitt lymphoma,BL)，19581958年年Donnis BurkittDonnis Burkitt首先报道，是一种高度侵袭性首先报道，是一种高度侵袭性B B细胞非霍细胞非霍奇金淋巴瘤，临床进展快，死亡率高。发病率占儿童奇金淋巴瘤，临床进展快，死亡率高。发病率占儿童NHLNHL的的40%40%，成人，成人NHLNHL的的2%2%。临床分为三型：临床分为三型：地方性地方性BLBL:发生在非洲儿童，主要累及发生在非洲儿童，主要累及颌骨颌骨和其他面部的和其他面部的骨骼、肾、肠胃、卵巢、乳腺和其他结外部位。骨骼、肾、肠胃、卵巢、乳腺和其他结外部位。散发性散发性BLBL:世界各地均有发病，腹部尤其是世界各地均有发病，腹部尤其是回盲部回盲部是最常是最常见的累及部位，并可累及卵巢、肾、网膜、见的累及部位，并可累及卵巢、肾、网膜、WaldeyersWaldeyers环环 其他部位。其他部位。免疫缺陷相关免疫缺陷相关BLBL:主要发生在主要发生在HIVHIV感染的患者，亦可发生在感染的患者，亦可发生在 异基因移植的受体和先天免疫缺陷的个体。异基因移植的受体和先天免疫缺陷的个体。伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 就诊时就诊时70%70%为为-期，成人病例期，成人病例骨髓骨髓累及占累及占30%30%-38%38%，CNSCNS受累受累13%13%-17%17%，常表现为肿瘤负荷大，常表现为肿瘤负荷大，LDHLDH增高增高。部分有。部分有EBVEBV感染。感染。细胞增生快速，细胞增生快速，倍增时间倍增时间为为24h24h左右，左右，KiKi-6767指数可高指数可高达达90%90%-100%100%。80%80%的患者有的患者有t t（8 8；1414）易位。）易位。最主要的分子特征：最主要的分子特征：CD20CD20（+），），CD19CD19（+），），CD10CD10（+），），BclBcl-6 6（+），），BclBcl-2 2（-），），c c-mycmyc（+）。首次入院临床资料首次入院临床资料 患者，男，患者，男，4242岁，岁，20122012-0707因因“腹痛伴腰背部疼腹痛伴腰背部疼痛痛”至青医附院就诊，诊为至青医附院就诊，诊为“小肠套叠小肠套叠”于于20122012-0707-0303行行“小肠部分切除术小肠部分切除术。术中见：腹腔内无异常液体，肝脏表面光滑，脾未术中见：腹腔内无异常液体，肝脏表面光滑，脾未见异常，胃未见明显异常，小肠触及多发肿块，距见异常，胃未见明显异常，小肠触及多发肿块，距屈氏韧带约屈氏韧带约70cm70cm、100 cm100 cm、140cm140cm、220cm220cm、310cm310cm及及350cm350cm处触及盘状质硬结节，并见小肠套叠，侵及浆处触及盘状质硬结节，并见小肠套叠，侵及浆膜，小肠系膜可见肿大淋巴结。膜，小肠系膜可见肿大淋巴结。首次入院临床资料首次入院临床资料 血常规正常血常规正常 生化全套正常生化全套正常 肝炎全套正常、肝炎全套正常、HIVHIV阴性阴性 LDHLDH和和2 2-MGMG正常正常 免疫球蛋白检测正常免疫球蛋白检测正常 骨髓常规正常骨髓常规正常,脑脊液常规正常脑脊液常规正常 PET/CTPET/CT：小肠吻合口、肠系膜、大网膜、：小肠吻合口、肠系膜、大网膜、胃壁、胰腺头颈部、小肠多处肠壁、多发骨、胃壁、胰腺头颈部、小肠多处肠壁、多发骨、右侧胸膜累及。右侧胸膜累及。实验室检查（实验室检查（1 1）实验室检查（实验室检查（2 2）特殊检查特殊检查 20122012-0707-12 PET12 PET-CTCT 病理科诊断性检查结果病理科诊断性检查结果 病理：病理：免疫组化：免疫组化：CD20CD20（+），），CD79aCD79a（+），），CD3CD3（-），），CD45R0CD45R0（-），），CD10CD10（+），），BclBcl-6 6（+），），MumMum-1 1弱（弱（+），BclBcl-2 2（-），），CD21CD21（-），），ALKALK（-），），TdTTdT（-），），EBER(EBER(-)，c c-myc(+)myc(+)，kiki-6767阳性率阳性率95%95%。术后病理：（小肠）弥漫性大术后病理：（小肠）弥漫性大B B细胞性恶性细胞性恶性 淋巴瘤，部分区域呈淋巴瘤，部分区域呈BurkittBurkitt瘤样特点。瘤样特点。胃镜病理：胃镜病理：（胃底）小细胞恶性肿瘤，结合（胃底）小细胞恶性肿瘤，结合 病史及镜下所见意见为非霍奇金淋巴瘤。病史及镜下所见意见为非霍奇金淋巴瘤。HPHP（-）。）。CD20CD20 CD79aCD79a CD3CD3 CD45R0CD45R0 CD10CD10 BclBcl-6 6 MumMum-1 1 BclBcl-2 2 EBEREBER C C-mycmyc KiKi-6767 ALKALK 诊断诊断 临床诊断：临床诊断：非霍奇金淋巴瘤侵及小肠、胃、胰腺非霍奇金淋巴瘤侵及小肠、胃、胰腺 、肠系膜、大网膜、右侧胸膜、多发、肠系膜、大网膜、右侧胸膜、多发 骨（骨（Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 IVA期）期）如何选择化疗方案？如何选择化疗方案？一线一线 CALGB10002+R CODOX-M（标准或改良方案）（标准或改良方案）+R 剂量调整的剂量调整的EPOCH+R Hyper-CVAD(够强，够广，够熟悉，预防中枢够强，够广，够熟悉，预防中枢)+R 二线二线 剂量调整的剂量调整的EPOCH+R R-ICE R-IVAC R-GDP HDAC 伯基特淋巴瘤所有治疗方案包括伯基特淋巴瘤所有治疗方案包括CNS预防预防/治疗。治疗。如何选择治疗方案？如何选择治疗方案？体弱体弱 肿瘤负荷量大肿瘤负荷量大 病情进展迅速病情进展迅速 高危高危 1.1.clinical trialclinical trial？2.2.Suggested treatment regimens?Suggested treatment regimens?3.3.DoseDose-adjusted regimens?adjusted regimens?4.4.individal appindividal appr roachoach？5.5.Best suppoBest supportrtive care?ive care?治疗经过及疗效治疗经过及疗效 20122012-0707-2727行第行第1 1周期全身化疗，用药：周期全身化疗，用药：R R-VPVP方案方案，美罗华美罗华0.60.6 d0d0，强的松，强的松0.1d10.1d1-5 5，VCR 2mgVCR 2mg d1d1。20122012-0 07 7-2929行腰椎穿刺鞘内化疗，首次为行腰椎穿刺鞘内化疗，首次为MTX MTX 10mg10mg，地塞米松，地塞米松5mg5mg，后为，后为MTX 15mgMTX 15mg，地塞米松，地塞米松5mg5mg，每周，每周1 1次，共次，共3 3次。次。20122012-0808-1717行第行第2 2周期化疗，用药：周期化疗，用药：R R-COPCOP方案，方案，美罗华美罗华0.6 d00.6 d0，CTXCTX 1.21.2 d1d1，VCR 2mgVCR 2mg d1d1，强的，强的松松0.1d10.1d1-5 5。2周期治疗后效果周期治疗后效果及及副反应副反应 症状短暂缓解后又加重。症状短暂缓解后又加重。20122012-0808-2727出现截瘫，大小便失禁。出现截瘫，大小便失禁。骨髓抑制（骨髓抑制（度），药物性肝炎（度），药物性肝炎（度）。度）。发热，尿路感染。发热，尿路感染。复查复查PETPET-CTCT示病灶增多增大。示病灶增多增大。20122012-0808-31 PET31 PET-CTCT 20122012-0808-3131与与20122012-0707-12 PET12 PET-CTCT比较比较 新病灶穿刺活检病理新病灶穿刺活检病理 （右上胸壁）增生纤维组织内恶性肿瘤细胞浸润，（右上胸壁）增生纤维组织内恶性肿瘤细胞浸润，免疫组化：免疫组化：CD20CD20（+），），CD79aCD79a（+），），CD3CD3（-），），CD10CD10（+），），BclBcl-6 6（-），），MumMum-1 1（-），），BclBcl-2 2（-），），P53(P53(+),c),c-myc(+),myc(+),kiki-6767阳性率约阳性率约95%95%。结合病理及免。结合病理及免 疫组化，符合疫组化，符合BurkittBurkitt淋巴瘤。淋巴瘤。放疗问题放疗问题 科内讨论：是否给予姑息性胸腰椎局部放疗科内讨论：是否给予姑息性胸腰椎局部放疗，缓解局部压迫。，缓解局部压迫。讨论结果讨论结果：1.患者疼痛剧烈，活动不便。患者疼痛剧烈，活动不便。2.腰骶部皮肤肿瘤破溃。腰骶部皮肤肿瘤破溃。3.全身肿瘤广泛，肿瘤未控，局部姑息性放疗对总全身肿瘤广泛，肿瘤未控，局部姑息性放疗对总体预后改善效果不明显。体预后改善效果不明显。4.姑息放疗后神经功能恢复可能性小。姑息放疗后神经功能恢复可能性小。治疗经过治疗经过 20122012-0909-0505行第行第3 3周期化疗，周期化疗，R R-HyperHyper-CVAD CVAD B B方案方案 用药：美罗华用药：美罗华0.60.6 d0d0，MTX MTX 200200mgmg/m/m2 2 d1d1，MTX MTX 800800mgmg/m/m2 2 持续静脉滴注持续静脉滴注22h22h，阿糖胞苷，阿糖胞苷1.1.0/m0/m2 2 q12hq12h d2d2-3,3,并予亚叶酸钙并予亚叶酸钙50mg q6h 50mg q6h 解救解救72h72h，直至血药浓，直至血药浓 度降至度降至0.1mol/L0.1mol/L。20122012-0909-2727行第行第4 4周期化疗，周期化疗，R R-HyperHyper-CVAD ACVAD A方案，方案，用药：美罗华用药：美罗华0.6d00.6d0，CTX 0.5 q12h d1CTX 0.5 q12h d1-3 3；地塞米松；地塞米松 20 mg d120 mg d1-4 4，1111-1414；VCR 2mg d4VCR 2mg d4，1111；脂质体阿霉脂质体阿霉 素素40mgd440mgd4。疗效及副反应疗效及副反应 疗效：患者脊柱旁软组织肿物及骶尾部原有肿物疗效：患者脊柱旁软组织肿物及骶尾部原有肿物较前明显增大，考虑进展。较前明显增大，考虑进展。毒副反应：毒副反应：骨髓抑制，反复高烧、感染。骨髓抑制，反复高烧、感染。治疗经过治疗经过 于于20122012-1111-0101行第行第5 5周期化疗，方案更换为：周期化疗，方案更换为：美罗华美罗华0.6d00.6d0，吉西他滨，吉西他滨1.0 d1.0 d1 1，VPVP-16 0.16 0.1 1 po d1po d1-1010。疗效及副反应疗效及副反应 疗效：化疗后腰背部疼痛减轻、脊柱旁软组织肿疗效：化疗后腰背部疼痛减轻、脊柱旁软组织肿物及骶尾部原有肿物较前明显缩小。物及骶尾部原有肿物较前明显缩小。毒副反应：毒副反应：骨髓抑制，发热、感染。骨髓抑制，发热、感染。20122012-1111-29 PET29 PET-CTCT 20122012-1111-2929与与20122012-0808-31 PET31 PET-CTCT比较比较 异基因干细胞移植问题异基因干细胞移植问题 1.患者化疗难以达到患者化疗难以达到CR。2.患者骶尾部因肿瘤侵犯形成溃疡，易感染。患者骶尾部因肿瘤侵犯形成溃疡，易感染。3.患者处于截瘫状态