伤寒与副伤寒辛小娟.ppt

伤寒伤寒 Typhoid Fever 重庆医科大学附一院感染科重庆医科大学附一院感染科 辛小娟辛小娟 Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 1659 1659年，英国内科医生年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为疾病，称之为typhoid fever，并，并将其从将其从typhus中分离出来。中分离出来。William Wood Gerhard who was the first to differentiate clearly between typhus fever and typhoid in 1837 .Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880 Carl Joseph Eberth从伤从伤寒病人粪便中分离出一寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运种短小、有鞭毛、能运动杆菌，进一步证实是动杆菌，进一步证实是伤寒的致病菌伤寒的致病菌.Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.概述概述 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。病原学 伤寒杆菌属于沙门菌属中的伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群群。不形成不形成芽孢芽孢，无荚膜无荚膜，革兰染色阴性革兰染色阴性。需氧及兼性需氧及兼性厌 氧 菌厌 氧 菌,呈 短 杆 状呈 短 杆 状，长长 13.5um，宽宽0.50.8um，有鞭毛有鞭毛，能运动能运动。不产生外毒不产生外毒素素，菌体裂解释放出菌体裂解释放出内毒素内毒素，在本病发病过在本病发病过程起重要作用程起重要作用。伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色)生存能力生存能力 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活耐低温，在水面中可存活2-3周，在粪周，在粪便中可存活便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中度水中10余分钟或煮沸可灭菌。余分钟或煮沸可灭菌。This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens.These are O body or somatic antigen,the H antigen on the flagellae,and the Vi or virulence antigen.（1）菌体菌体“0”抗原抗原诱生相应诱生相应 “O O”抗体抗体 （2 2）鞭毛鞭毛“H H”抗原抗原诱生相应诱生相应 “H H”抗体抗体 （3 3）表面表面“ViVi”抗原抗原诱生相应诱生相应 “ViVi”抗体抗体 三种抗原的意义：H、O、Vi 菌组 菌名 菌体抗原 (O)鞭毛抗原 (H)Vi抗原 A 副甲 O A -B 副乙 O B -C 副丙 O C Vi D 伤寒杆菌 O H Vi 测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。流行病学流行病学 1.传染源：患者和带菌者是本病的传染源。病人（以第2-4周传染性最大）,带菌者尤以慢性带菌者（排菌时间3月）为主）2.传播途径：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。流行病学流行病学：传播途径传播途径 reservoir spread route Susceptible hand population patients（faecal）water （orally）rifeness carrier food fly 流行病学 3.易感人群：儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。（伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力）4.流行特征：温带、热带，夏秋季多见。发病机理与病理解剖发病机理与病理解剖 伤寒杆菌伤寒杆菌 吞入并未被胃酸杀灭者吞入并未被胃酸杀灭者 进入小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖）进入小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖）经淋巴管经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖 胸导管胸导管 血流（第一次菌血症，无症状，血流（第一次菌血症，无症状，潜伏期潜伏期）血流血流 肝、脾、胆囊、骨髓等器官内大量繁殖肝、脾、胆囊、骨髓等器官内大量繁殖 发病机理与病理解剖发病机理与病理解剖 再次入血流引起第二次菌血症，再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状和体征（释放内毒素产生临床症状和体征（病程第病程第1 1-2 2周）周）血流血流 继续播散全身各脏器及皮肤继续播散全身各脏器及皮肤（病程第（病程第2 2-3 3周）周）经胆道进入肠道经胆道进入肠道 再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变（出血或穿孔）再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变（出血或穿孔）细胞和体液免疫等增强细胞和体液免疫等增强 细菌被消灭、病变渐愈、病人康复细菌被消灭、病变渐愈、病人康复（病程第（病程第4 4周）周）发病机理与病理解剖发病机理与病理解剖 病理特点：病理特点：为全身为全身单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统的增生性反应。的增生性反应。特征性病变：特征性病变：是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴 滤泡病变：滤泡病变：第周：第周：肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样 突起（炎症细胞侵润突起（炎症细胞侵润）“伤寒细胞”“伤寒细胞”第周：第周：肿大淋巴结坏死肿大淋巴结坏死 第周：第周：坏死组织脱落，形成溃疡，可引坏死组织脱落，形成溃疡，可引 起肠出血、肠穿孔起肠出血、肠穿孔 第周以后：第周以后：溃疡逐渐愈合，不留瘢痕溃疡逐渐愈合，不留瘢痕 发病机理与病理解剖发病机理与病理解剖 其他脏器的病理改变其他脏器的病理改变 脾脏：脾脏：肿大肿大 充血、灶性坏死充血、灶性坏死 网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿 肝脏肝脏：肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期 潜伏期7-23天，平均10-14天,其长短与感染菌量有关 食物型暴发流行可短至48小时 水源性暴发流行可长达30天 起病缓急（发热为例）3435363738394041135791113时间（天）体温伤寒菌痢结核典型的伤寒自然病程分为四期：典型的伤寒自然病程分为四期：初期（病程第初期（病程第1 1周）周）极期（病程第极期（病程第2 2-3 3周）周）缓解期缓解期(病程第病程第3 3-4 4周周)恢复期恢复期(病程第病程第5 5周周)1.1.初期初期(病程第病程第1 1周周)：缓慢起病缓慢起病 发热，体温呈阶梯型上升达发热，体温呈阶梯型上升达3939-4040o oC C 伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒，伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒，少有寒战少有寒战 2.2.极期极期(病程第病程第2 2-3 3周周)：伤寒的典型表现伤寒的典型表现 高热：高热：多为稽留热，持续多为稽留热，持续1010-14d14d 消化系统症状：消化系统症状：明显纳差、腹胀、便秘，右下腹明显纳差、腹胀、便秘，右下腹 轻压痛等轻压痛等 神经系统症状：神经系统症状：与疾病严重程度成正比。与疾病严重程度成正比。表情淡漠、反应迟钝、听力减退等；重者出现表情淡漠、反应迟钝、听力减退等；重者出现谵妄，昏迷或病理反射等谵妄，昏迷或病理反射等 循环系统症状：循环系统症状：常有相对缓脉；如并发心肌炎则常有相对缓脉；如并发心肌炎则 相对缓脉不明显相对缓脉不明显 Superficially the typhoid patient has a dull expressionless,lethargic face,which is typical of very few other diseases except for typhus.极期特殊体征极期特殊体征 肝肝 脾脾 肿肿 大：大：病程第周末即可有脾大、肝大，约病程第周末即可有脾大、肝大，约半数病人出现肝功能异常（转氨酶升高），严重的可半数病人出现肝功能异常（转氨酶升高），严重的可以出现黄疸以出现黄疸 玫瑰疹：玫瑰疹：部分病人可于病程部分病人可于病程7 7-1313天在胸、腹、背部天在胸、腹、背部分分批出现批出现淡红色丘疹，直径约淡红色丘疹，直径约2 2-4mm4mm，压之褪色，多在，压之褪色，多在1010个以下，约个以下，约2 2-4 4天消失天消失。可并发：可并发：肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔 3.3.缓解期缓解期(病程第病程第3 3-4 4周周)：体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏回缩，但仍然存在发生并发症的危险。脏回缩，但仍然存在发生并发症的危险。4.4.恢复期恢复期(病程第病程第5 5周周)：体温恢复正常，食欲恢复，症状消失，体温恢复正常，食欲恢复，症状消失，个月左右完全恢复健康个月左右完全恢复健康 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周 淋巴组织增生肿胀淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结肿大淋巴结 坏死组织脱坏死组织脱 溃疡愈合溃疡愈合 呈钮扣样突起呈钮扣样突起 发生坏死发生坏死 落形成溃疡落形成溃疡 不留疤痕不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期：临床表现：典型临床经过可分四期：1 1.起病大多缓慢发起病大多缓慢发 1 1.高热高热、多呈多呈 除第除第2 2周典型周典型 1 1.体温开始体温开始 1 1.体温恢复体温恢复 热体温呈阶梯形热体温呈阶梯形 稽留热型稽留热型。临床表现外临床表现外，2 2.食欲好转食欲好转 正常正常。上升上升，5 5-7 7天内达天内达 2 2.相对缓脉相对缓脉 出现并发症出现并发症 腹胀逐渐消腹胀逐渐消 2 2.食欲好转食欲好转。3939-4040，热前可有热前可有 3 3.NSNS中毒症状中毒症状 1 1.肠出血：肠出血：失失，肿大的肿大的 3 3.1 1个月左右个月左右 畏寒畏寒、但无寒战但无寒战。4 4.消化道症状消化道症状 少量出血少量出血 脾脏开始回脾脏开始回 完全康复完全康复。伤寒不寒战伤寒不寒战、寒寒 5 5.皮疹皮疹 大量出血大量出血 缩缩。战非伤寒战非伤寒。6 6.肝脾肿大肝脾肿大 2 2.肠穿孔肠穿孔 本期仍可出本期仍可出 2 2.消化道症状：食消化道症状：食 7 7.中毒心肌炎中毒心肌炎 3 3.中毒心肌炎中毒心肌炎 现各种并发现各种并发 欲减退欲减退、腹胀腹胀。症症。3 3.全身不适全身不适、乏力乏力 4 4.咽痛咽痛、咳嗽等咳嗽等。临床类型临床类型 1 1.轻型：轻型：发热发热3838左右左右，全身毒血症状轻全身毒血症状轻。病程短病程短，1 1 3 3周可恢复周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药多系起病早期已接受有效抗菌药 物治疗者物治疗者。病情可较轻病情可较轻，年幼儿童多呈轻型年幼儿童多呈轻型。2 2.普通型：普通型：具有上述典型临床过程者具有上述典型临床过程者。