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河北医科大学第四医院东院重症医学科 伤口愈合的病理生理伤口愈合的病理生理 及湿性愈合理论及湿性愈合理论 影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 目录 Content 1 湿性愈合理论湿性愈合理论 2 3 伤口的概述 了解皮肤 伤口的定义 伤口的分类 伤口愈合的过程 伤口的概述伤口的概述 4 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 了解皮肤了解皮肤 人体最大的器官。占体重的16%，约4-5公斤。全身皮肤面积约有7600cm2。容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。pH值为4.55.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。5 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 皮肤的结构皮肤的结构 表皮层表皮层 真皮层真皮层 皮下脂肪层皮下脂肪层 下层为筋膜、肌下层为筋膜、肌 肉组织及骨头肉组织及骨头 6 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 皮肤的功能皮肤的功能 感觉功能：感觉功能：皮肤内分布着许多感觉器官，能把冷、热、触、压和疼痛等刺激传入中枢，形成感觉。保护功能：保护功能：防御物理、化学、生化、机械等刺激 体温调节的功能：体温调节的功能：血管和汗腺两种方式调节 呼吸：呼吸：吸收：吸收：角质层和毛囊、皮脂腺、汗腺导管 代谢：代谢：皮脂腺、汗腺等参与代谢 新陈代谢：新陈代谢：调节水、盐 7 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 伤口的定义伤口的定义 正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。肤的正常功能受损。8 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 伤口的分类伤口的分类 以愈合时间分：以愈合时间分：急性、慢性 以生理结构分：以生理结构分：表皮伤口、全层伤口 以愈合类型分：以愈合类型分：期愈合、期愈合、延迟愈合 以伤口颜色分：以伤口颜色分：红色、粉色、黑色伤口 9 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 伤口分类伤口分类以愈合时间分以愈合时间分 急性伤口 手术后切口 烧伤 供皮区 皮肤擦伤 慢性伤口 压疮 下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡 糖尿病足溃疡 其他难以愈合的伤口 10 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 急性伤口急性伤口 指愈合过程符合经典的创伤修复时间指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口能自愈的伤口 能快速正常的愈合能快速正常的愈合 愈合起于止血阶段愈合起于止血阶段 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分污染伤口主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分污染伤口 11 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 慢性伤口慢性伤口 定义定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入了持伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入了持 续的炎症状态续的炎症状态 病理过程病理过程：外部外部 致炎因素致炎因素 急性炎症急性炎症 增殖期增殖期 瘢痕瘢痕/塑型期塑型期 慢性炎症慢性炎症 伤口伤口 12 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 伤口分类以愈合类型分以愈合类型分 Primary wound healing（一期愈合，主要愈合方式）（一期愈合，主要愈合方式）特点：常指伤口小、清洁、无特点：常指伤口小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽感染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合组织的愈合 典型典型:外科手术切口外科手术切口 Secondary wound healing （二期愈合，又称间接愈合）（二期愈合，又称间接愈合）特点：伤口大、有感染、坏死特点：伤口大、有感染、坏死 组织多，不能直接对和，需肉组织多，不能直接对和，需肉 芽组织填充）芽组织填充）典型：典型：压疮、糖尿病足、下肢压疮、糖尿病足、下肢 溃疡等溃疡等 伤口愈合的特殊形式伤口愈合的特殊形式-痂下愈合痂下愈合 其下方进行伤口的二期愈合过程：其下方进行伤口的二期愈合过程：创缘表皮基底细胞增生，逐渐向创面创缘表皮基底细胞增生，逐渐向创面 中央移行中央移行 肉芽组织增生肉芽组织增生 愈合速度较慢愈合速度较慢 硬痂的病理生理：硬痂的病理生理：保护创面保护创面 阻碍创面渗出液外流阻碍创面渗出液外流 易诱发感染易诱发感染 造成愈合延迟造成愈合延迟 伤口表面有渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层伤口表面有渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂黑褐色硬痂 14 24 February 2023 伤口愈合的三阶段伤口愈合的三阶段 伤口收缩伤口收缩 与瘢痕形成与瘢痕形成 炎症炎症反应反应 组织增生组织增生 和肉芽形成和肉芽形成 15 24 February 2023 正常伤口愈合过程正常伤口愈合过程 1、伤口收缩与止血、伤口收缩与止血 2、清除坏死组织、清除坏死组织 炎症期 修复期（增生期）成熟期 肉芽组织形成肉芽组织形成 上皮化上皮化 1、毛细血管逐渐减少、毛细血管逐渐减少 2、新生纤维组织转型、新生纤维组织转型 16 24 February 2023 炎症期炎症期 发生时限发生时限：伤口即刻至天伤口即刻至天 病理特征病理特征：血小板活化血小板活化血液凝固，血块填塞伤口。血液凝固，血块填塞伤口。纤维连接蛋白纤维连接蛋白出现在血块中。出现在血块中。微血管通透性微血管通透性炎性细胞渗出。炎性细胞渗出。中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织 异物，释放介质使成纤维细异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移。胞和内皮细胞趋化迁移。单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬坏死组织、崩解的中性粒细胞碎片和细菌单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬坏死组织、崩解的中性粒细胞碎片和细菌产物，释放活性物质，促成胶原合成，分泌的产物，释放活性物质，促成胶原合成，分泌的EGF（表皮细胞生长因子），（表皮细胞生长因子），促进血管内皮细胞增生，血管形成，对伤口组织的重建期重要作用。促进血管内皮细胞增生，血管形成，对伤口组织的重建期重要作用。炎症期炎症期 临床意义临床意义：清除致伤因子（如病原体）和坏死组织，防止感染。清除致伤因子（如病原体）和坏死组织，防止感染。调控因素调控因素：血小板衍化生长因子（）促成成纤维细胞趋化血小板衍化生长因子（）促成成纤维细胞趋化,定向游动定向游动 巨噬细胞分泌的多种因子巨噬细胞分泌的多种因子,促血管生成和胶原合成。促血管生成和胶原合成。18 24 February 2023 炎症反应炎症反应 表现为局部红、肿、热、痛。表现为局部红、肿、热、痛。需清创伤口此期会持续需清创伤口此期会持续1-5天；天；若感染或有坏死组织存在，则若感染或有坏死组织存在，则此期延长会使伤口愈合延迟。此期延长会使伤口愈合延迟。在对抗感染的过程中，巨噬细在对抗感染的过程中，巨噬细胞及嗜中性白细胞大量死亡即胞及嗜中性白细胞大量死亡即成为伤口渗液或脓液。成为伤口渗液或脓液。19 24 February 2023 组织增生和肉芽形成期组织增生和肉芽形成期 发生时限发生时限:伤后伤后2448h 病理特征病理特征:上皮细胞增生，基底细胞向缺损区移行上皮细胞增生，基底细胞向缺损区移行 成纤维细胞增生成纤维细胞增生,纤维连接蛋白沿胶原分纤维连接蛋白沿胶原分布于肉芽中布于肉芽中 毛细血管胚芽形成，毛细血管新生支生毛细血管胚芽形成，毛细血管新生支生长速度每天可达长速度每天可达0.1o.6mm,甚至甚至2mm.肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管细血管 组织增生和肉芽形成期组织增生和肉芽形成期 临床意义临床意义：填补、修补缺损，抗感染填补、修补缺损，抗感染、吸收清除坏死组织、吸收清除坏死组织 调控因素调控因素：成纤维细胞分泌的多种因子，刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白成纤维细胞分泌的多种因子，刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白 合成和血管生成合成和血管生成 21 24 February 2023 组织增生和肉芽形成期组织增生和肉芽形成期 当伤口清创后，首先是肉芽组当伤口清创后，首先是肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现织、血管及胶原蛋白的出现 其次是伤口表面被上皮增生的其次是伤口表面被上皮增生的覆盖覆盖 最后是伤口缩合最后是伤口缩合 这些可能同时发生这些可能同时发生.表现为肉眼表现为肉眼可见鲜红色的肉芽组织生长，可见鲜红色的肉芽组织生长，血液丰富。血液丰富。22 24 February 2023 伤口收缩与瘢痕形成伤口收缩与瘢痕形成 软组织消除创伤修复的最终结局软组织消除创伤修复的最终结局 伤口收缩发生于伤后伤口收缩发生于伤后35天，伤口天，伤口 边缘向中心移动、收缩，以消除创边缘向中心移动、收缩，以消除创 面，恢复机体组织的连续性。面，恢复机体组织的连续性。瘢痕组织成分：成纤维细胞和血管瘢痕组织成分：成纤维细胞和血管 少、胶原纤维多少、胶原纤维多 瘢痕形成时限：无菌手术伤口瘢痕形成时限：无菌手术伤口23周周 感染伤口感染伤口45周周 23 24 February 2023 伤口收缩与瘢痕形成伤口收缩与瘢痕形成 由于伤口创面已有完整的血管网供由于伤口创面已有完整的血管网供应，肉芽组织由鲜红色变为淡红色应，肉芽组织由鲜红色变为淡红色及淡粉色，最后与周围皮肤类似着及淡粉色，最后与周围皮肤类似着色，此时不规则排列的胶原蛋白也色，此时不规则排列的胶原蛋白也由新合成的排列规则的弹性胶原蛋由新合成的排列规则的弹性胶原蛋白取代。表现为肉眼可见伤口瘢痕白取代。表现为肉眼可见伤口瘢痕性收缩、变淡。性收缩、变淡。24 24 February 2023 Coloplast Academy-Wound Management 伤口分类伤口分类以以伤口颜色分伤口颜色分 黑色伤口（黑色期）黑色伤口（黑色期）黄色伤口（黄色期）黄色伤口（黄色期）红色伤口（红色期）红色伤口（红色期）粉色伤口（粉色期）粉色伤口（粉色期）25 24 February 2023 黑色伤口（黑色伤口（Black）缺乏血液供应的坏死组缺乏血液供应的坏死组 织，软或硬，结痂，渗织，软或硬，结痂，渗出液少或无出液少或无 黄色伤口（黄色伤口（Yellow）有腐肉、渗出液或感染有腐肉、渗出液或感染 26 24 February 2023 红色伤口（红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中清洁，正在愈合中 粉色伤口（粉色伤口（Pink）有粉红色的上皮化组织有粉红色的上皮化组织 新生上皮组织娇嫩，正新生上皮组织娇嫩，正 在爬皮阶段。在爬皮阶段。伤口湿性愈合理论伤口湿性愈合理论 伤口处理的发展历史伤口处理的发展历史 公元前1500-1600古埃及人开始用纱草纸作为敷料 十九世纪欧洲人开始应用具有吸收功能的材料如拆散的旧绳索或碎布片等材料加工成为覆盖创面的敷料 至十九世纪后半叶，人们应用自体皮移植（1870）、异种皮移植（1880）及尸体皮移植（1881）等生物敷料覆盖创面 18世纪以前，伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品世纪以前，伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品 19世纪世纪,微生物学家巴斯德微生物学家巴斯德Pasteur使用干性敷料覆盖伤口，保持伤口干燥，使用干性敷料覆盖伤口，保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理方法，开创了干性愈合的先河避免细菌感染，成为主要的伤口护理方法，开创了干性愈合的先河 伤口愈合观念