无创通气在呼吸衰竭中的应用分解.ppt

重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院成都市第三人民医院 无创通气技术无创通气技术 沈剑沈剑 重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院 成都市第三人民医院呼吸内科成都市第三人民医院呼吸内科 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院成都市第三人民医院 无创通气的回顾 无创通气的现状与技术应用 无创通气的展望 重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院成都市第三人民医院 无创机械通气（noninvasive ventilation，NIV）是指不经人工气道进行的机械通气 负压通气：各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）、间歇腹部加压通气 正压通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV）：经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等，主要是BiPAP和CPAP。高频通气：高频胸壁压迫震动通气 BiPAP 双水平正压通气（双水平正压通气（bibi-level positive level positive airway pressureairway pressure，BiPAPBiPAP）BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。CPAP 持续气道内正压（持续气道内正压（continuous positive continuous positive airway pressureairway pressure，CPAPCPAP）NPPVNPPV的临床研究可分为的临床研究可分为2 2个阶段：个阶段：第一阶段（第一阶段（1989198919951995年）主要是开放式观察研年）主要是开放式观察研究，究，第二阶段（第二阶段（19951995年后）是依据循证医学原则有前年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（瞻性随机对照研究（RCTRCT）。近十年来，随着临床）。近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术。成为临床上常用的辅助通气技术。20012001年，美国胸科学会首先发表了年，美国胸科学会首先发表了NPPVNPPV临床应用临床应用的专家共识。随后，英国胸科学会等也制定了临床的专家共识。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南。应用指南。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在也在20022002年草拟了我国的年草拟了我国的无创正压通气临床应无创正压通气临床应用中的几点建议用中的几点建议。随着研究的不断深入，。随着研究的不断深入，NPPVNPPV的临床应用也有了长足的进步。的临床应用也有了长足的进步。20112011年再次更新年再次更新了无创通气专家共识。了无创通气专家共识。适应症 疾病 禁忌症 疗效判定 撤机 呼吸机的选择 连接方式 通气的注意事项 管理的要点 NIPPVNIPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。衰竭中，其参考的应用指征如下。1 1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NIPPVNIPPV。2 2有需要辅助通气的指标：有需要辅助通气的指标：（1 1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPDCOPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率2424次次/min/min，充血性心力衰竭患者的，充血性心力衰竭患者的呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；运动；（2 2）血气异常）血气异常pHpH值值7.357.35，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg（1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa），或氧合指数），或氧合指数200mmHg200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。吸入氧浓度。3 3排除有应用排除有应用NPPVNPPV的禁忌证。的禁忌证。疾病进展 早期呼吸衰竭 严重呼吸衰竭 有创通气 无创机械通气 撤机后 推荐意见：推荐意见：NPPVNPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有生命体征相对稳定和没有NPPVNPPV禁忌证禁忌证 的患者的患者 用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机 AECOPDAECOPD 稳定期稳定期COPDCOPD 心源性肺水肿心源性肺水肿 免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭 支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作 有创通气辅助撤机有创通气辅助撤机 辅助纤维支气管镜检查辅助纤维支气管镜检查 手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭 肺炎肺炎 ALI/ARDSALI/ARDS 胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病 胸部创伤胸部创伤 拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭 NPPVNPPV的主要禁忌证是：的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、心跳或呼吸停止、意识障碍、意识障碍、误吸危险性高、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭D D级。级。1 1心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止 2 2自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 3 3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差力差 4 4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）大出血、严重脑部疾病等）a a 5 5未引流的气胸未引流的气胸a a 6 6颈部和面部创伤、烧伤及畸形颈部和面部创伤、烧伤及畸形 7 7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a a 8 8上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 9 9明显不合作或极度紧张明显不合作或极度紧张a a 1010严重低氧血症（严重低氧血症（PaO2PaO245mmHg45mmHg）、严重酸中毒（）、严重酸中毒（pHpH值值 7.207.20）a a 1111严重感染严重感染a a 1212气道分泌物或排痰障碍气道分泌物或排痰障碍a a NPPVNPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多因素的影响，因此，判断应该基础疾病是否得到控制等众多因素的影响，因此，判断应该从从2 2个层面进行评估。个层面进行评估。1 1起始治疗时的评估：起始治疗后起始治疗时的评估：起始治疗后1 12h2h可评价可评价NPPVNPPV是否是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（下：（1 1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（；（2 2）血气标准：）血气标准：PaCO2PaCO2、pHpH值和值和PaO2PaO2改善。改善。2 2最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。和病死率。目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPVNPPV也也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NPPVNPPV治疗而接治疗而接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中，NPPVNPPV在初始在初始24h24h内实施的时间（内实施的时间（4 420h/d20h/d）以及整个）以及整个NPPVNPPV治疗疗程的变化很大。治疗疗程的变化很大。AECOPDAECOPD的治疗时间每次的治疗时间每次3 36h6h，每天，每天1 13 3次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗竭治疗3 37d7d。慢性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗4h/d4h/d，2 2个月后进行疗个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。效评价，如果有效者，可以长期应用。关于关于NPPVNPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状及的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定。撤除的方法有：病情是否稳定。撤除的方法有：（1 1）逐渐降低压力支持水平；）逐渐降低压力支持水平；（2 2）逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，）逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）；再减少夜间通气时间）；（3 3）以上两者联合使用。撤机程序见图）以上两者联合使用。撤机程序见图3 3。呼吸频率24次/分 心率7.35 吸入氧浓度50%以下SaO290%继续进行无创通气 逐渐调低压力支持 水平，每次 2-3CMH2O 暂停NIPPV治疗 改为氧疗 是否有呼吸窘迫 以原来的参数继续 NIPPV 停止NIPPV 病情改善 病情无改善有创通气 是是 否否 有有 无无 撤机流程撤机流程 呼吸机 空气过滤装置 呼气装置 鼻面罩 固定头带 管路 温化/湿化装置 推荐意见：推荐意见：NPPVNPPV呼吸机有其特定的要求，呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的 压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重 要的性能参数。要的性能参数。压力控制压力控制 辅助辅助/控制和双水平气道正压控制和双水平气道正压模式模式 通气频率通气频率 4040次次/min/min 敏感的流量触发装置敏感的流量触发装置 通气管道断开（脱管）报警通气管道断开（脱管）报警 压力支持压力支持30cmH2O30cmH2O 能提供较短的压力上升时间能提供较短的压力上升时间 可调节压力上升时间可调节压力上升时间 可调节的吸气触发可调节的吸气触发 可调节的呼气触发可调节的呼气触发 在辅助在辅助/控制模式中，可调节吸控制模式中，可调节吸/呼比呼比 可暂停取消报警的装置可暂停取消报警的装置 内置电池可持续使用至少内置电池可持续使用至少1h1h 控制面板易于操作并可锁定控制面板易于操作并可锁定 控制旋钮简洁控制旋钮简洁 专用的NIPPV呼吸机功能较简单 简单的模式和参数设置 监测、报警功能较简单，一般不需特别设置 多数呼吸机采用直接来自外界的空气和普通氧气混合而成的气源，而非常规的压缩空气和氧气 除提供患者本身所需的气体外，还要对漏气进行补偿，因而其实际能提供的气体流量相当大 传统有创呼吸机不具备漏气补偿功能，所以不推荐常规应用于无创通气 放置在呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机 也可在呼吸机气源出口的位置再安装一空气过滤装置 空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降 如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，甚至使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果 包括呼吸气孔、漏气接头和平台阀等不同形式 平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，CO2排出效果和