2023年医疗保险业务培训制度.docx

医疗保险业务培训制度 第一章医保工作人员培训管理制度 第一条医保工作人员培训，其一是对医保窗口单位进行岗前培训，其二是对医保医务人员进行在职培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、根本的医保流程知识、实际医保收费操作技能、根本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。医保医务人员在职培训的主要内容是从实际出发，更新医保专业知识，学习新的医保业务知识和相关政策。 第二条医保工作人员培训要按方案、分批分阶段，按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量 第三条培训内容： 1.医保工作人员培训主要应根据其所从事的工作岗位，以医保工作岗位培训和医保专业培训为主。 2.医保办工作人员应学习和掌握最新的医保业务知识和政策，充分了解医保局的有关方针、政策和法规。 3.与医保相关的工作人员如医保办人员，医保收费人员、各医保临床医生等，应接受各自的专业技术培训，了解医保局有关政策，掌握医保相关政策知识和业务操作方法，提高医保专业知识面。 4.本院其他人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。第四条培训方法： 1.医保局老师讲课，系统地讲授医保相关政策知识、业务知识，提高医保工作人员的理论水平和专业素质。 2.医保办工作人员及时通知下发医保局的政策文件，并组织学习文件内容更新知识。 3.各部门医保工作人员介绍工作经验，传帮带。第五条培训形式： 1.短期现场培训，医保办工作人员随到随讲，办公室下发医保政策知识。 医保办 第二篇：医疗保险业务办理灵活就业人员医疗保险业务办理程序 根据XX市劳动和社会保障局关于印发XX市灵活就业人员医疗保险实行方法的通知[市劳发202223年164号]文件规定，自由职业者、已在我市稳定就业外来务工人员、志愿参加灵活就业人员医疗保险的其他从业人员、人事档案在我中心托管在中心代办养老保险人员，可将在原单位已建立的医疗保险转入我中心进行接续，未在原企业参保的人员可在我中心办理参保手续。 一、新办医疗程序： 持档案托管卡或档案托管协议、当年档案托管缴费单、养老保险缴费单或参加养老根本保险人员转移情况表、一寸照片、身份证复印件（如为非XX市户口需提供未参加合作医疗或居民医保的证明）在我中心社保基金收缴窗口（8~12号）办理医疗保险参保手续。 二、医疗保险关系转入程序： 1.同机构转入。在原单位已办理医疗保险的托管人员，由原单位开具XX市根本医疗保险职工情况变更登记表。参保人持变更表到XX市医疗保险基金管理中心（西高新金融大厦九楼）办理缴费截止时间确认手续。 2.跨机构转入。原先在西安统筹范围内参保托管人员，由原所在参保资金管理中心出具缴费年限证明。 3.持档案托管卡或托管协议、当年档案托管缴费单、养老保险缴费单或参加根本养老保险人员转移情况表、一张一寸照片、身份证复印件和XX市根本医疗保险职工情况变更登记表（如为非XX市户 口，需提供未参加合疗或居民医疗证明），在本中心医疗保险业务窗口办理接续手续。 三、缴纳基数、比例和期限 1.医疗保险缴费标准是以本市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳。同时必须参加大额医疗补助保险，缴费标准为每人每月8元，即：医疗保险年缴费金额=（本市上年度社会平均工资×9%＋8×12）。 2.医疗保险收费预交制。每年2023月20日—12月20日为下年度医疗保险缴费期。 3.医疗保险缴费到期后，三个月内可以续缴，三个月以后视为脱保，需将医疗保险专用病历缴回。并办理重新参保手续。推迟半年享受医疗保险待遇。 四、医疗保险退休办理 灵活就业人员退休年龄为男满60岁，女满55岁，灵活就业人员到达退休年龄后，累计缴纳医保费男满30年、女满25年且实际缴费年限满2023年的不再缴纳医保费，享受退休人员医疗保险待遇。累计缴纳医保费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，实际缴费年限为按实际缴纳医保费的年限，视同缴费年限为1999年前按国家规定计算的连续工龄及跨机构转入的的实际缴费年限凭退休通知单在社保基金缴费窗口（8~12号）办理医疗保险一次性结算。 五、医保ic卡发放 按照XX市医疗保险基金管理中心医疗ic卡下发工作进度安 排，我中心进行医保ic卡发放工作，参保人凭身份证、医疗专用病历和缴费单，领取医疗保险个人账户ic卡。 六、医疗保险转出和死亡停保退费 1.委托人持医疗专用病历、新单位接收函、预缴费票据原件及身份证原件，在我中心社保基金收费窗口办理转出及相关手续。 2.参保人因故死亡，其个人账户余额可由法定继承人继承。办理时法定继承人应提交其有效身份证件、参保人死亡证明书及医疗保险专用病历，与缴费票据原件，在我中心社保基金收缴窗口办理相关手续。 第三篇：医疗保险经办业务流程医疗保险经办业务流程 第一局部城镇职工根本医疗保险登记 一、参保登记 （一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。 （二）单位参保须携带上年度应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。 （三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。 二、参保变更 （一）参保单位人员等发生变化，必须在每月2023日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。 （二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料： 1、单位信息变更登记表； 2、审批相关的机关文件及复印件； 3、合并、分立双方的协议书及复印件； 4、单位地址变动、迁移证件等； 5、其他相关材料。 （三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料： 1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书〞； 2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字； 3、职工死亡，单位须提供死亡人员ic卡，“死亡证明书〞及复印件，方可做退保处理； 4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件； 5、其他相关材料 第二局部城镇职工根本医疗保险缴费基数核定与基金征缴 一、缴费基数核定 （一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上年度社会月平均工资为缴费基数。 （二）缴费基数按国家统计局关于工资总额组成的规定的要求进行核定。 1 （三）在职职工以本人上年度平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。 （四）参保单位每月2023日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。 二、基金征缴 （一）个人缴费按本人上年度平均工资的2%缴费，工 资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上年度职工月平均工资300%的局部不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上月职工工资总额7%缴费，单位职工月人均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数，无法确定工资总额的，以上年度社会月平均工资为基数缴纳。 （二）参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，缴费时间为上月20日之后至当月2023日前。也可按季度、半年和全年的缴费总额提前预缴。超过2023日仍未缴费的单位，视为欠费。同时暂停医疗保险统筹待遇。补缴时，按补缴额按日加收2‰的滞纳金。 （三）困难企业缴费标准。单位按上月职工工资总额的5%比例缴纳，单位职工月人均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数（不建立个人帐户，享受住院统筹待遇）。 第三局部个体劳动者参保登记与参保缴费 一、参保登记 凡参加市以及铁东、铁西、立山“三XX县区〞根本养老保 险的个体劳动者，须持个人养老保险手册、失业证、身份证，退休人员退休证，退休审批表原件及复印件，一寸近期照片三张等相关证件，到市社会保险局医疗保险征缴部门办理登记，同时领取体检表，统一参加体检。凡经体检符合参保条件的个体劳动者，一周后，到医疗保险征缴部门办理参保手续。 二、参保缴费 （一）在职职工按本人养老保险缴费基数的6%缴纳，退 休人员参加医疗保险男满30年，女满25年的（参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），在享受个体劳动者医疗保险退休人员待遇前，其参加根本医疗保险实际缴费年限应不少于2023年。缺乏年限的，按上年度市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的根本医疗费。 （二）个体劳动者参保后，必须按时缴纳根本医疗费，超过规定缴费时间的，须从欠缴之日起每日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间3个月（含3个月）的须说明理由，待补缴后，方可继续享受医疗保2 险待遇。再超过3个月（含3个月）的，视为自动退出医疗保险，不再补办医疗保险手续。 （三） 第四局部医疗保险个人帐户管理 一、建立个人医疗保险帐户 个人帐户管理部门根据参保单位是否建立医疗保险帐 户和参保单位缴费到帐等信息为参保单位的投保职工建立个人医疗保险帐户。 二、个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承 （一）参保人调出本市的，本人可凭调出证明办理保险 关系停保手续，到调入地重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明办理用人单位变更手续。参保人死亡，参保单位凭死亡证明办理退保手续、个人帐户一次性返还手续，收回ic卡与有关参保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理个人帐户一次性退费。 （二）退休人员死亡，单位未及时办理退保手续，死亡之后每月注入的个人帐户资金不予返还，并入统筹基金。如单位和家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失，除追回流失基金外，情节严重的，追究单位法人、经办人及家属责任。 三、定点药店与定点卫生所管理 （一）每年初对定点药店与定点卫生所进行效劳协议的重新签署。 （二）医疗帐户管理部门不定期对定点药店与定点卫生所进行检查与暗访。 （三）严格按效劳协议的条款对定点药店与定点卫生所进行管理。 四、对帐 参保人员在定点医院、定点药店发生的个人帐户额，由帐户管理部门于每月5日－20日审核核准后，报送结算部门，结算部门依据“二个定点〞的汇总报表核对无误后，报财务部门进行结算。 五、就医手册和ic卡遗失或损坏 参保人员应凭本人有效身份证明及时到医保机构办理挂失、申请补办手续，未及时办理挂失手续造成被冒用后果的，由参保人员本人承担经济损失。 六、财务到帐复核 参保单位每月缴费后经医疗保险征缴部门数据整理、申报核定后，单位专管员凭缴款单到医疗保险个人帐户管理部门办理财务到帐复核手续。 七、医疗费用大额复核 急诊、外地转诊、异地就医、离休人员、公务员补助医疗费用经医疗结算部门审批后，2022元以上的到医疗保险个