新生儿静脉营养2018.5.23.ppt

新生儿静脉营养 cce 临床实例：谢冬青子（林杭），男，1月。2018-04-14入院，住院号：192125（193785）一、主诉 早产后气促、呻吟30分钟。二、病史特点 G2P1，孕25+周，平产，羊水清，出生体重880g,出生时Apgar评分8-8/1-5分。早产可能原因：宫颈机能不全 母孕期：家族史：父亲29岁，职员，体健，血型 不详。母亲26岁，待业，体健，血型 A型。临床实例：三、体格检查 体温36，呼吸60次/分，心率140次/分，BP47/26(33)mmHg，大气吸入下SPO2维持在80%左右，早产儿貌，反应一般，哭声低，皮肤胶冻状，肤色尚红润，头部有体位性水肿，前囟平软，气促，呻吟，三凹征（+），呼吸节律欠规则，两肺呼吸音偏低，对称，未闻及明显罗音，心律齐，心音中等，未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及肿大，四肢肌张力适于胎龄儿，原始反射减弱 四、检查结果 血糖：3.5mmol/L。临床实例：六、鉴别诊断 1.六、入院后辅助检查 临床实例：七、入院后治疗 禁食（4.14-4.16），肠内营养（4.16-至今），合理静脉营养支持（4.14-至今），PICC置管，葡萄糖酸钙静泵补充钙剂（4.21-5.3）。气管内PS176mg滴入，呼吸机SIMV模式下辅助通气（4.14-5.3），无创辅助通气（5.3-至今）。阿莫西林克拉维酸针静泵（4.14-4.21），治疗量红霉素针微泵抗解脲支原体感染（4.17-5.3），头孢哌酮舒巴坦（4.24-4.29）、亚胺培南西司他丁（4.29-5.3）、哌拉西林他唑巴坦（5.17-至今）微泵抗感染，予枸橼酸咖啡因针兴奋呼吸中枢（5.2-5.3），以及维生素k1肌注，输注红细胞悬液3次，纠正贫血（4.18、4.26、4.28），输血浆3次（4.16、4.21、4.29）。光疗褪黄治疗。口服氟康唑片预防真菌感染，布洛芬口服关闭动脉导管（4.18、4.19、4.20、4.30、5.1、5.2）；磷酸肌酸钠（4.16-5.3）营养心肌细胞。临床实例：八、目前诊断 1.极早早产儿 2.超低出生体重儿 3.新生儿呼吸窘迫综合征 4.心肌损害 5.新生儿肺炎（解脲支原体感染）6.动脉导管未闭 7.新生儿贫血 8.新生儿败血症 9.新生儿支气管肺发育不良。营养营养 生长发育 神经系统发育 基础代谢 新生儿营养 肠内营养 肠外营养（静脉营养）全部 部分 静脉营养的适应症 1、严重的新生儿先天性消化道畸形手术治疗前后；（脐突出、腹裂、消化道瘘管、肠扭转）2、重大手术前的准备及手术后的支持疗法；3、短肠综合征；4、NEC内科保守治疗患者；5、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲6、迁延性、顽固性及难治性腹泻；7、无法从胃肠道喂养的早产儿；8、严重营养不良者。9、新生儿破伤风而鼻饲有困难者；10、大面积烧伤。禁忌症？1、患严重败血症等新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；2、代谢性酸中毒（PH7.25）必须在纠酸后用 3、循环衰竭、肝肾功能不全、尿素氮BUN12.9mmolL(36mg/dl)以上者禁用 4、严重缺氧，血胆红素在170200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪 5、高脂血症，血小板减少(50109/L),不用中性脂肪 6、胆汁淤积 7、医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者 静脉营养 生后能肠道喂养者尽量肠道喂养，因可刺激胃肠激素分泌，促进早产儿胃肠功能的成熟 低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似；逐步达到1020g/kg.d的体重增长速率 如何进行新生儿静脉营养？途径 中心静脉：适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括：经外周静脉导人中心静脉(PICC)置管；中心静脉导管(CVC)；脐静脉导管(仅适用于初生婴JL)。并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、肝撕裂、肠管缺血坏死等。周围静脉：适用于短期(2周)应用，并且液体渗透压不超过900mOsmL。主要并发症为静脉炎。新生儿液体需要量 新生儿基础代谢时水维持量（ml/ml/kgkg d d）出生时体重出生时体重 1500g 15002500g2500g 2500g 不显性失水不显性失水 252550 1550 1535 2035 203030 尿尿 404080 5080 50100 25100 256060 粪粪 0 05 55 510 510 51010 总量总量 6060140 70140 70150 50150 50120120 光疗增加光疗增加 20 20 2020 20 20 不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80%100%）等因素影响。热卡需要量 基础需要及生长两部分。热能来源以糖50%60%，脂肪30%40%，蛋白质10%15%为宜。热卡需要量 足月儿：生后第1周约为6080kcal/kg d 第2周约为80100kcal/kg d 第3周及以后100120 kcal/kg d 其中基础代谢所需能量50kcal/kg d 早产儿：生后第1周内6080kcal/kg d 在既定生长期可能要增加能量摄入至 120150kcal/kg d 静脉营养液的成分 氨基酸 脂肪乳剂 葡萄糖 维生素 电解质 微量元素 水 氨基酸需要量 目的达到正氮平衡 早产儿缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、牛磺酸也是早产儿所必需。支链氨基酸可在肌肉中代谢供应能量，不增加肝赃负担。需要相对多些。精氨酸有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防止高氨血症的作用。需要量也较大。小儿氨基酸溶液含18-l9种氨基酸，含足量胱氨酸、牛磺酸。成人氨基酸液，甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氮质血症，对早产儿不利 用法 推荐选用小儿专用氨基酸。生后24 h内即可应用(肾功能不全者例外)，从1.52.0 g kg-1 d-1开始，足月儿可至3 g kg-1 d-1，早产儿可增至3.54.0 g kg-1 d-1。氮：非蛋白热卡=1 g：100200 kcal。脂肪需要量 脂肪乳热量高而渗透压不高，即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。早产儿建议采用20脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用 用法 脂肪乳剂在生后24 h内即可应用，推荐剂量从1.0 g kg-1 d-1开始，按0.51.0 g kg-1 d-1的速度增加，总量不超过3 g kg-1 d-1 。葡萄糖的需要量 主要提供热能，节省氮消耗，周围静脉营养常用5-12葡萄糖液，13刺激血管可发生静脉炎。外周静脉：葡萄浓度12.5 中心静脉：葡萄浓度？糖速：开始剂量为48 mg kg-1 min-1，按12 mg kg-1 min-1的速度逐渐增加。最大剂量：外周静脉不超过1114 mg kg-1 min-1，中心静脉不超过？注意监测血糖，新生儿静脉营养时建议血糖170mol/L(10mg/dl)，白蛋白4g/kgd）单位时间内脂肪输入过多,应用周期过长,或日总量于4-6小时内完成，致血脂肪清除困难。停用脂肪乳剂2周左右出血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用all in one输注方式，24小时滴注，用输液泵控制。