任建功-糖尿病血脂异常.ppt

糖尿病的血脂异常及治疗 兰州大学第二医院糖尿病科 任建功 内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)流行病学资料（一）糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为 T2DM 据WHO数据，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000 年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿，并以每年10%的速度增长。中国是糖尿病大国，患病总人数达 0.4亿。并且每年以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群。China Pharmaceutical Commerce Association,March 2002 (%)年龄年龄 人数人数 糖糖尿病尿病 IGT National Diabetes Coop 30-70 104 173 1.60 Study Group(1981)大庆大庆 30-64 90 187 0.86 0.62(1989)Xiang et al 30-64 38 216 2.45 3.64(1994)首钢首钢 30-64 29 859 3.63 4.19(301医院医院,1994)2002 40-29 558 5.89 5.90 中国糖中国糖尿病患病率尿病患病率 流行病学资料（二）大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因 糖尿病糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病对健康的危害主要是心血管疾病 糖尿病是冠心病的独立致病因素糖尿病是冠心病的独立致病因素 Fagan TC,Sowers J.Arc Intern Med 1999：159:1033-1034.内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)发病率发病率 非非-DM DM 数据出处数据出处 Non Q death MI 1 1.57 Circulation 2000;102:1014 CHD 1 2-4 J Clinc Epidemiol 1992;54:869 1st MI or death (7-yr follow-up)3.5%20%NEJM.1998;339 229-234 Recurrent MI(or death)18.8%45%JAMA 2002;287;2570-2581 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关 Framingham Study:DM and CHD Mortality:20-Year Follow-Up Kannel WB,McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.Women Men 17.4 8.5 3.6 17.0 Annual CHD death per 1000 persons Diabetes No diabetes 8.5 3.6 17.0 17.4 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2 2型糖尿病患者与冠心病：7年期间致死性/非致死性心梗发生率(East West Study)*这这 些些 患患 者者 并并 无无 心心 梗梗 病病 史史 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7 年年 期期 间间 发发 生生 心心 梗梗 事事 件件 数数 无心梗病史无心梗病史*心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史 心心 梗梗 非糖尿病患者非糖尿病患者 糖尿病患者糖尿病患者 n=1373 n=1059 P 0.001 P 0.001 4%19%20%45%Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.2 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史)Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234 无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年 存活率存活率(%)心血管病(CVD)死亡率 Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 血清总胆固醇 非糖尿病非糖尿病 糖尿病糖尿病 死亡数死亡数/10,000人人年年 按照按照WHOWHO糖尿病诊断标准老年人群糖尿病诊断标准老年人群 因因所有原因死亡所有原因死亡的累积生存率的累积生存率 0.960.960.970.970.980.980.990.991 10 01 12 23 34 4年年YearYear累积生存率Cumulative survival rateNGTIGTDM按照按照WHOWHO糖尿病诊断标准老年人群糖尿病诊断标准老年人群 心血管疾病死亡心血管疾病死亡的累积生存率的累积生存率 0.970.970.980.980.990.991 10 01 12 23 34 4年年YearYear累积生存率Cumulative survival rateNGTIGTDM301医院医院 目前证据提示 减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率 不能仅靠降糖治疗，不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗 良好良好 中等中等 差差 血糖血糖（mmol/L）空腹空腹 非空腹非空腹 HbA1c(%)血压血压（mmHg）BMI(kg/m2)男男 女女 4.4-6.1 4.4-8.0 6.5 130/80 25 24 7 10 6.5-7.5 140/90 27 7.0 10 7.5 140/90 27 26 2 2型糖尿病的控制标准型糖尿病的控制标准(2002)(2002)良好良好 中等中等 差差 CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)4.5 1.1 2.5 4.5 2.2 1.1-0.9 2.5-4.4 6.0 2.2 4.5 2 2型糖尿病的控制标准型糖尿病的控制标准(2002)(2002)1.血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2根据各国各地区人群的正常范围来定根据各国各地区人群的正常范围来定 3老年糖尿病老年糖尿病病人应控制在：病人应控制在：空腹血糖空腹血糖7.8mmolL，餐后餐后2小时小时血糖血糖11.1mmol/L 4妊娠糖尿病餐后妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在小时血糖应控制在6.7mmolL以下以下 糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病 的主要危险因素 Order of Priorities for CHD Risk Reduction 1、LDL cholesterol 2、Systolic BP 3、Smoking 4、HDL cholesterol 5、HbA1C Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖 胰岛素分泌胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000 Over diabetes 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变理异常的演变 糖尿病发生糖尿病发生 NGT Impact of Major CHD Risk Factors in DM Systolic BP 10 mmHg increase 15%HbA1C 1%increase 11%LDL-C 1 mmol/l increase 57%HDL-C 0.1 mmol/l decrease 15%Turner RC,et al.BMJ 1998;316:823-828 内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)FFA过多的后果过多的后果 骨骼肌摄取葡萄糖骨骼肌摄取葡萄糖 肝脏对胰岛素清除肝脏对胰岛素清除 糖耐量下降糖耐量下降 肝脏输出葡萄糖肝脏输出葡萄糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝脏分泌肝脏分泌VLDL 高甘油三酯血高甘油三酯血 LPL活性活性 症症 血液凝固性血液凝固性 1型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常 血脂血脂血糖控制差血糖控制差 血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆固醇增加增加正常或降低正常或降低甘油三酯甘油三酯增加增加正常或降低正常或降低VLDL-C增加增加正常或降低正常或降低LDL-C正常或增加正常或增加 正常或降低正常或降低HDL-C低下低下正常或升高正常或升高2 型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常 血脂血脂血糖控制差血糖控制差 血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆固醇增加增加正常或降低正常或降低甘油三酯甘油三酯显著增加显著增加增加增加VLDL-C显著增加显著增加增加增加LDL-C增加增加正常正常HDL-C低下低下低下低下糖尿病常见的血脂异常糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化（小而密脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化脂蛋白氧化 Lp(a)升高和修饰。升高和修饰。糖尿病患者合并血脂异常比非糖尿病人明显 Prevalence of Dyslipidemia T2DM (n=359)Non-diabetic Subjects (n=1064)P-value TG2.3mmol/l(200mg/dl)29.2%13.1%0.001 HDL0.9mmol/l(35mg/dl)24.8%11.7%3.4mmol/l(130mg/dl)72.8%84.4%0.001 Mykknen L et al.Atherosclerosis 1991;88:153-161 IGTIGT人群人群 Stop-NIDDM 研究中研究中 IGT 人群人群 合并高血压：合并高血压：43.8%(未知者占未知者占50%左右）左右）合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：71.3%(未知者占未知者占85%左右左右)合并高胰岛素血症：合并高胰岛素血症：70%J.L Chiasson 1998 Diabetes Care IGT与正常人与正常人UAE比较比较 IGT 正常人正常人 P N 772 787 年龄年龄(岁岁)46.8 8.0 42.6 8.1 BMI(Kg/M2)26.3 3.08 24.1 3.96 0.01 Ch(mmol/L)5.54 1.01 5.03 0.93 0.01 Tg(mmol/L)1.96 1.28 1.42 1.00 0.01 HDL-ch(mmol/L)1.28 0.31 1.33 0.34 0.01 微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n)(%)81(10.5)34(4.32)4.5mmol/L (400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高 LDL或或，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 2 2型糖尿病的脂质异常血症包括：型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成 一组相关的危险因素。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 Lasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究，结果发现：胆固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立危险因素。Lakso M,et al.Circulation 1993;88:14421-1430.糖尿病血脂异常致动脉 粥样硬化性疾病发生的危险增加 2 2型型糖尿病中的糖尿病中的LDLLDL致致 动脉粥样硬化动脉粥样硬化性性 总体总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照