以案说法-医纠防范处理(精).ppt

医疗纠纷的防范与处理 刘鑫 法律与医学杂志编辑部 以案说法 以庭审前策略为重点 联系信息 地 址：北京市石景山区鲁谷路38号 邮 编：100040 私人邮箱： 电 话：010-68626877，68659166 传 真：010-68621175 公用邮箱：,12345 网 址： 主要内容 1.医疗纠纷新动向 2.医疗鉴定与病历的关系 3.医疗机构参加鉴定会的注意事项 4.病历的证据价值分析 5.院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用 6.患者投诉的接待与受理技巧 7.医患矛盾冲突谈判程序、要点及和解协议签署 8.医务人员维权与证据保全 近年来医疗纠纷发展的新情况 1.当事人主张权利的新情况 2.新的诉讼特点 3.新的诉讼案由和类型 4.立法和司法实践对医疗纠纷的影响 5.鉴定的影响 6.媒体的影响 7.其他因素的影响 当事人主张权利的新情况 1.举证责任倒置降低了诉讼门槛，诉讼案件大量增加 1.医疗过错和因果关系是医疗诉讼的两大难题 2.这样的举证义务给谁对谁不利 3.患方可能滥用诉权 4.举证责任最大的好处就是“变闹为告”当事人主张权利的新情况 1.大量采用非正常手段主张权利的情况仍然存在 1.到医院闹事、设灵堂，干扰医院正常工作秩序 2.有的地方在采取措施 3.一些患者、律师在利用医院怕惹事的心理特点“敲诈”新的诉讼特点 1.扩大对“举证责任倒置”的理解 2.老帐新算 1.十几年甚至几十年的纠纷开始诉讼 2.病历多半丢失，规定于2002年4月1日生效，是否适用既往事件，没有规定 3.强调法律的溯及力，按照办法处理 新的诉讼特点 1.扩大诉讼请求额 1.精神损害赔偿额加大 2.律师的不良诱导 2.多渠道维权 新的诉讼案由和类型（1）1.侵犯患者的知情同意权 1.医疗风险没有转移，因医疗风险造成的损害要求赔偿 2.精神损害赔偿 3.肾脏移植案例、尸解案例、职工体检案例 新的诉讼案由和类型（2）1.私自复印病历，侵犯患者隐私权 1.新疆案例 2.见死不救和放弃抢救，不尽医疗义务 1.道路交通安全法的规定，医院承包 2.河南的案件 3.输血感染 1.1995年前后的输血感染高峰 新的诉讼案由和类型（3）1.侵犯消费者合法权益 1.虚假广告：美容、整形、康复 2.医师异地行医 1.医院和“走穴”医师及其所在医院共同被告 3.行政诉讼 1.要求举行行政处罚听证会 2.用行政诉讼压医院 立法和司法实践对医疗纠纷的影响 1.3个司法解释的影响 1.民事诉讼证据若干规定2002-04-01 2.参照医疗事故处理条例审理医疗损害赔偿案件的通知2003-01-06；最高法院民一庭负责人的答记者问 3.人身损害赔偿的若干规定2004-05-01 4.据悉，最高法院正在着手制定人民法院关于医疗赔偿纠纷案件司法鉴定若干问题的意见 最高人民法院的通知 1.条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。2.医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。3.因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第49条、第50条、第51条和第52条的规定办理。可能产生规避医疗事故的诉讼 1.现象：1.要求鉴定为非医疗事故但有差错 2.向法院提出民事医疗损害赔偿 2.问题：1.规避医疗事故的诉讼是否适用举证倒置，规则规定的是医疗损害赔偿 3.后果：1.条例名存实亡 司法实践对医疗纠纷的影响 1.法官的片面、错误理解法律 1.受媒体误导 2.对法律理解有问题 1.山西急诊抢救死亡案例，法官错误理解并适用条例第14条规定来认定医院承担责任 2.湖南患者出现精神异常检测费用支付的案例 3.增加案件量，收新型案件出名 鉴定的影响（1）1.医学会鉴定存在问题较多 1.不懂法律，违法鉴定：程序 2.不按照委托目的鉴定，一律确定是否属于事故 3.不注意回避规定 鉴定的影响（2）1.医学会鉴定存在问题较多（续）1.过分照顾医疗机构的利益 1.卵巢手术致肾脏萎缩，但但是没有萎缩，不认定后果，定为4级医疗事故 2.不注意保护患者其他利益 1.广西诉病历资料返还案例 3.过度保护患者利益，损害医院利益 鉴定的影响（3）1.司法鉴定存在问题 1.面向社会司法鉴定机构增多，接受当事人单方面委托，没有问题而采用鸡蛋里面挑骨头的办法，满足委托当事人的要求，获取违法利益 2.法院内设鉴定机构采用转委托的方式鉴定 3.法院内设鉴定机构在不具备条件的前提下擅自鉴定 鉴定的影响（4）1.鉴定人员不懂法而适用法律 1.不学习医疗事故处理条例及其他法规、司法解释 2.是否存在过错，应当以医疗机构“违反法律、法规、操作规程”来认定 3.不注意过错与因果关系之间的关系 有偿新闻大量存在 媒体的影响 1.记者受患方之托采访、报道，严重歪曲事实 1.记者不懂法律，也不懂医学，单凭自己的热情和理解来报道 2.“炒作”是媒体惯用的赢利手段 3.但是，对待媒体应该“敬而远之”，不能得罪 1.建议医疗机构建立新闻发言人制度 其他因素的影响 1.我国现行医疗卫生政策、制度的影响 1.政府控制医疗卫生政策：非营利组织，价格国家核定 2.政府的责任转嫁给医疗机构 1.无人买单的病例政府应当补充 3.法律规定不能落实 1.道路交通安全法规定的抢救与救济基金问题 病历与医疗鉴定关系解析（1）1.鉴定的本质 1.鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 2.法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 3.因此，鉴定结论取决于 1.鉴定人的知识、经验和水平 2.用于证明法律事实的证据即送鉴材料 病历与医疗鉴定关系解析（2）1.医疗鉴定的尴尬 1.医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限 2.最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。2.医疗鉴定的现实 1.鉴定人对病历作出分析的结果 2.病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论 医疗机构参加鉴定的注意事项（1）1.原则 1.充分准备（后详述）2.专人负责 1.集中精力应对纠纷 2.在于积累处理医疗纠纷的经验 3.医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制 4.北京一家医院诉讼多败诉多的教训 3.懂医的律师参与最好 医疗机构参加鉴定的注意事项（2）1.充分准备具体做法 1.充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员 2.熟悉病历 3.内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与 4.书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单 医疗机构参加鉴定的注意事项（3）1.鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵，尊重专家 2.必要时要对对方的发言提出异议 3.采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果 1.对方一般陈述一般哭泣，影响医院听取陈述 2.患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱 3.对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容 医疗机构如何“举证倒置”（1）1.提供病历和相关医疗材料 1.注重护理人员书写的医疗记录 2.辅助检查资料及其报告 3.科室报告本等其他文字资料 医疗机构如何“举证倒置”（2）1.提供相关法规、文献资料 1.相关法规，除了全国人大的法律、国务院的法规、卫生部的规章之外，应当扩大到中华医学会、中华医院管理学会等行业组织发布的技术规范上 2.文献资料的选择 1.科学规律、定律无须举证，但是当事人有说明的义务 2.权威文献选取规则 1.全日制高等医学院校统编教科书，注意有人民卫生出版社和高教出版社两套，注意选取最新版本 2.在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 1.论述简洁、有层次标题、篇幅不宜过长，可附附件 举证不能与败诉 1.医疗机构举证不能的几种情况 1.病历丢失 2.病历被证明为伪造 3.病历内容有缺陷 4.医疗行为本身有问题 2.对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况 医疗机构可能具有的证据（1）1.检查资料 1.需要专家出具意见 2.间接证据 2.剩余药品及其包装 1.物证 2.需要专家出具意见 3.间接证据 3.输液、注射等器具 1.物证 2.需要专家出具意见 3.间接证据 医疗机构可能具有的证据（2）1.医师的陈述 1.规定第69条：下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：（2）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言。2.规定第77条：人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（5）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。3.医院与医师的关系：雇佣与被雇佣的关系 2.证人证言 1.其他无关本案的患者或其家属一般不愿意为医院作证，但原意为患者作证 2.使用中要注意证人的独立性 医疗机构可能具有的证据（3）1.录像资料 1.技术缺陷：录相质量与录相设备质量密切相关，直接影响图像清晰度 2.诊疗行为特殊性：医师戴口罩，患者被隔离单遮挡 3.影像资料可以编辑、剪接，影响证据效力，需要鉴定排除 4.医患双方维权的重要工具，尤其成为患方攻击医院病历失真的重要证据 5.有可能侵犯患者隐私权 2.病历 病历的证据价值 1.书证的证明力一般大于其他物证 1.病历属于书证 2.规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 1.病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 3.病历真伪判断 1.最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。患者的投诉与接待 1.院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用 2.明确医院的负责接待投诉的职能部门 3.制定医疗纠纷应急预案 4.医疗纠纷投诉及处理流程 5.正确处理与媒体的关系 院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用 1.院长：全面把握，宏观调空，确定政策，支持工作。不具体接待和处理医疗纠纷投诉。2.医务科长：全面负责医疗纠纷的投诉、谈判和处理。领导、协调纠纷投诉、谈判、鉴定和诉讼 3.可以设立专门的纠纷调处科室或者人员。4.科室主任主要是配合医务处或者纠纷调处科室的工作，不擅自作主发表言论和提出处理意见。制定医疗纠纷应急预案（1）1.医疗纠纷发生后应急处理和逐级报告预案 1.兼顾两个因素：一线的医师和护士采取弥补措施；通知相关人员到场（医务科、保卫科，必要时卫生行政机关、110）2.护士-值班医师-住院总值班-保卫科、医务科-院领导-卫生局 3.护士预案、医师预案 制定医疗纠纷应急预案（2）1.医疗纠纷紧急事态应急处理预案 1.以迅速及时控制事态发展为核心 2.尽可能减少损失，避免不良影响扩散 3.调动处理医疗纠纷的综合力量 1.医务处、医疗纠纷调处部门、新闻宣传部门 2.律师，110 倾听投诉 安排面谈，倾听投诉 了解问题，如情况许可，即时作出回答 现场投诉 如需进一步了解，答应会尽快作出回答 填写患者/家属投诉登记表，存档 记录投诉人姓名，联系电话/地址，当事人资料 尽快接见有关人员，作出适当调查处理 如有需要，报告上级有关人员，协助调查处理 处理医疗纠纷投诉的程序处理医疗纠纷投诉的程序 电话投诉 医疗纠纷应急预案 1.一旦发生医疗差错事故，须立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2.由医政职能部门组织科室负责人查找原因。3.由医政职能部门组