2023年汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法.docx

汕头根本医疗保险定点医疗机构管理方法 XX市根本医疗保险定点医疗机构 医师医疗保险效劳资格管理方法 （讨论稿） 第一条为了标准医疗保险效劳行为，保障参保人员的医疗权益，维护根本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）及其执业医师的合法权益，确保医疗保险基金的平安，根据XX市城镇医疗保险方法（市人民政府令第90号令）和XX市根本医疗保险定点医疗机构管理方法（温劳社医（202223）22023号）精神，结合我市实际，制定本方法。 第二条XX市定点医疗机构的医师开展根本医疗保险效劳，应向统筹地区劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）申请，并取得根本医疗保险效劳资格。 未取得根本医疗保险效劳资格的医师为参保人员提供医保医疗效劳发生的费用，医疗保险基金不予支付。 第三条定点医疗机构的医师申请根本医疗保险效劳资格，应具备以下条件： （一）取得执业医师或助理执业医师资格； （二）能遵守根本医疗保险法律、法规规章和政策规定，愿意接受劳动保障部门和医疗保险经办机构的监督管理； （三）两年内在为参保人员提供医疗效劳时，没有违规记录； （四）参加劳动保障部门统一组织的根本医疗保险政策法规考试，且成绩合格。 第四条定点医疗机构的医师申请根本医疗保险效劳资格，应先向所在单位提出书面申请，由所在单位医疗保险管理科（室）负责资格初审，符合条件的，参加劳动保障部门组织的或受劳动保障部门委托的辖区医疗保险经办机构、定点医疗机构组织的医疗保险政策法规培训和考试，考试合格的，由劳动保障部门审核确认。 第五条取得根本医疗保险效劳资格的医师（以下简称医保医师），由劳动保障部门发给定点医疗机构医保医师效劳证书，证书有效期为五年。定点医疗机构应在本单位显著位置公布医保医师名单。 第六条医保医师开展根本医疗保险效劳应履行以下岗位要求： （一）熟悉根本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，熟练掌握根本医疗保险用药、医疗效劳工程、医用材料范围，自觉履行定点医疗机构效劳协议； （二）施诊时应校验参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整； （三）严格执行市根本医疗保险药品、医疗效劳工程目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，不开大处方，不滥检查、不诱导过度消费、不降低效劳质量；参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应控制在2023%以下，超过2023%应经参保人员或其亲属 签字同意； （四）坚持首诊负责制，不推诿拒收危、重病人，不以各种借口使参保人员提前或延迟出院； （五）严格按照国际疾病分类（icd-2023）的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为诊断升级； （六）认真执行医疗保险规定、定点医疗机构效劳协议约定和劳动保障部门的工作要求。 第七条对医保医师的医保效劳实行积分制管理，一个医保年度内医保医师的初始分值2023分。 第八条劳动保障部门应建立医保医师信息库，实行程序化、标准化管理。医师在为参保人员提供医疗效劳时，应将所开处方和诊治医师姓名（或编码）同时输入医疗保险计算系统。 第九条医疗保险经办机构应建立所辖定点医疗机构医保医师效劳档案。对医师遵守医疗保险政策法规和效劳协议的情况以及违规情况、扣分情况，及时记录并输入计算机系统的医保医师效劳档案。 第十条定点医疗机构应建立对本单位医保医师考核与奖惩管理配套制度，加强对医保医师的动态管理，并及时做好新增医师申请根本医疗保险效劳资格及退休离岗、调出医师的登记备案工作。 第十一条医保医师违反医疗保险规定，由辖区医疗保险经办机构扣减责任医师相应分值，必要时，劳动保障部门也可直接对责任医师扣分。一个医保年度内累计扣分达6分的，由劳动保 障部门暂定责任医师根本医疗保险效劳资格6个月；一个医保年度内累计扣分达2023分的，由劳动保障部门取消责任医师根本医疗保险效劳资格。 第十二条医保医师有以下行为的，一次扣计2023分： （一）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的； （二）成心将非参保人员的医疗费用或通串换病种、药品、医疗效劳工程、医用材料等方式，成心将非医疗保险的病种、药品、医疗效劳工程、医用材料等非医疗保险基金成心将系支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围； （三）为参保人员提供虚假证明材料，或为参保人员虚开门诊、住院票据骗取医疗保险基金的； （四）以医谋私，获取非法利益，侵害参保人员权益的； （五）违反根本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经劳动保障部门责令整改而拒不整改（或经整改）仍不符合要求的，或者拒不履行劳动保障部门行政处理决定的； （六）其他严重违反医疗保险政策法规的行为。 第十三条医保医师有以下行为的，一次扣计4分： （一）不执行市医疗保险药品目录、医疗效劳工程目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外的病种、药品、医疗效劳工程列入医疗保险基金支付范围； （二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的参保人员推诿其他医疗机构的； （三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的； （四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的，或分解处方、分解收费的； （五）为非医保医师开具医保处方的； （六）成心曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成恶意影响的。 第十四条医保医师有以下行为的，一次扣计2分： （一）诊治不校验参保人员医疗证、社会保障卡的； （二）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的； （三）对参保人员发生根本医疗保险药品、医疗效劳工程目录外费用，不履行告知义务的； （四）不服从定点医疗机构医疗保险管理（科）室管理的； （五）效劳态度恶劣或医保效劳政策解释不准确被参保人员投诉查实的； （六）为参保人员提供医疗效劳出现医疗事故的。 第十五条医保医师有本方法未规定的违反医疗保险政策法规行为的，其扣分由劳动保障部门另行规定。 第十六条本方法自202223年4月1日起施行。 第6页 共6页