他汀相关肌病系列.ppt

他汀类药物相关肌病 四川省中西医结合医院四川省中西医结合医院 李建李建君君 定义 他汀相关肌病：尚无统一描述，常泛指应用他汀药物后引起的任何肌肉疾病。2002年ACC/AHA/NHLBI他汀使用及其安全性的临床建议 肌痛：肌肉疼痛或无力，无CK升高。肌炎：肌肉症状+CK升高，无肌酐升高。横纹肌溶解：肌肉症状+CK升高（10ULN）+肌酐升高（常有褐色尿及尿肌红蛋白）。发生率 在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物肌肉不适的发生率不同 21个临床试验荟萃显示，肌病比率5/10万人/年，横纹肌溶解1.6/10万人/年，他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为阿托伐他汀（14.9%）普伐他汀（10.9%）氟伐他汀（5.1%）。美国食品和药品监督管理局（FDA）审阅了不良事件报告系统中关于致死性横纹肌溶解的病例后认为：除西立伐他汀的发生率明显高于其他他汀类药物外，其他他汀致死性横纹肌溶解的发生率虽略有不同，但均较为罕见且彼此之间无显着差异，临床上多发生在合并多种疾病和（或）联合使用多种药物的患者。Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.随他汀剂量增加，肌肉的影响增大 Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.高风险人群 老年及女性患者 系统疾病：如甲状腺功能减低、糖尿病、慢性肝肾功能不全 特殊人群：如既往降脂治疗有肌痛症状史或肌痛家族史、曾有CK升高史等 特殊状态：如严重感染、围手术期、创伤、强体力劳动等 特殊药物的合用（影响CYP代谢药物及皮质激素）饮食：大量西柚汁、酗酒等 高剂量他汀或与其他降脂药物联合治疗（尤其是吉非贝齐）药物和饮食不良作用机理 现有的他汀类药物中除普伐他汀经肾脏代谢外，余均经过肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢。因此，能抑制CYP酶系代谢的药物可阻碍他汀类药物代谢而提高血药浓度，增加肌病发生风险。药物和饮食对他汀的影响 辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀经CYP3A4 代谢-抑制CYP3A4 酶活性的药物主要包括大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药、抗抑郁药萘法唑酮、环孢菌素、非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫、胺碘酮。氟伐他汀和瑞舒伐他汀经CYP2C9 代谢-经由CYP2C9代谢药物主要为华法林、组织胺H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂奥美拉唑，但后者与他汀发生临床交互作用很少。贝特类尤其是吉非贝齐能抑制他汀类药物葡萄醛酸化而影响其清除，合用增加肌病风险。饮用大量西柚汁（1 L/d）会抑制肠道CYP3A4同工酶而影响他汀的代谢。高危患者治疗原则 减少药物剂量或停药 更改他汀药物种类必要时换用非他汀类 间断给药 尝试应用辅酶Q10和维生素D 维持原剂量或减量 若症状可以耐受，若症状可以耐受，CK正常或轻度升高正常或轻度升高(5ULN)，可继续，可继续他汀治疗他汀治疗(维持原剂量或减量维持原剂量或减量)，根据后续症状决定继续应，根据后续症状决定继续应用或停药。用或停药。更改他汀药物种类 根据肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢途径改换不同代谢途径的药物：如之前应用辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀可改换氟伐他汀和瑞舒伐他汀。应尽量选择诱发肌病可能性相对小的他汀类药物PRIMO研究显示，在多种他汀类药物中，氟伐他汀治疗后相关肌肉症状发生率最低，且在FDA监测药物不良反应的资料中无致死性横纹肌溶解的病例报道。瑞舒伐他汀（经由CYP2C9代谢），药物间相互作用较少，较小剂量即可产生较强的降脂作用，理论上更适合于接受多种药物治疗的患者。他汀类药物：药代动力学和药物间的相互作用 间断给药 瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因为具有半衰期较长（分别为19 h和14 h）的特点，因此为他汀类药物间断用药治疗提供可能。可考虑隔日或每周2次给药。停药 若患者若患者肌肉症状不可耐受肌肉症状不可耐受，不管，不管CK水平如何，停用他汀水平如何，停用他汀治疗。症状消失，可重新使用原有低剂量他汀或其他他汀。治疗。症状消失，可重新使用原有低剂量他汀或其他他汀。如如CK中度或明显升高中度或明显升高，停用他汀治疗。恢复后应重新仔，停用他汀治疗。恢复后应重新仔细考虑他汀治疗的风险细考虑他汀治疗的风险-获益情况。获益情况。发生发生横纹肌溶解横纹肌溶解患者（患者（10ULN），停止他汀治疗。一旦），停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况。获益情况。停药后症状反复谨慎考虑 瑞苏伐他汀：2.5-5mg 每日一或隔日一次或每周二次 阿托伐他汀：5-10mg隔日一次或10mg每周二次 氟伐他汀：80mg qd 换用非他汀类降脂药 当患者对多种类、多剂量的他汀均无法耐受时可考虑非他汀类降脂药，使用依折麦布或考来维仑单用或连用。试用辅酶Q10或维生素D 有研究显示，补充辅酶Q10或维生素D治疗可改善肌病的症状，但是证据不充分。横纹肌溶解处理 住院治疗 静脉水化 碱化尿液 血液净化治疗 他汀相关性肌病的监测及治疗方法