从最新《合理用药指南(第2版)》重新认识Hcy与心脑血管病.pptx

从最新合理用药指南（第2版）重新认识Hcy与心脑血管病 赵连友 第四军医大学唐都医院 中国高血压控制率中国高血压控制率 6.1%6.1%为美国的为美国的6 6分之一分之一 为什么高血压控制率低为什么高血压控制率低?社会社会 患者患者 医师医师 高血压特殊性问题有待解决高血压特殊性问题有待解决 白大衣高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压 晨峰性高血压 H 型的高血压 代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压 H H型高血压型高血压 H型高血压概念及由来 H型高血压心血管损害 H型高血压发生的机制 H型高血压的防治对策 一个全新概念一个全新概念H型高血压型高血压 （H-type Hypertension）伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as H-type hypertension.胡大一胡大一 中华内科杂志中华内科杂志 2008,47(12)：976-7 H H型高血压概念及由来型高血压概念及由来 JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449 20062006年美国年美国AHAAHA指南，指南，高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 1010 mol/Lmol/L H H型高血压由来型高血压由来 心脑血管病的中国现象心脑血管病的中国现象 中国人高血压、高血脂、高血糖患者患病中国人高血压、高血脂、高血糖患者患病率低于美国，但脑卒中发病率高于美国！率低于美国，但脑卒中发病率高于美国！对比观察 美国美国 中国中国 脑卒中年发病(死亡)率 70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约约1-2：1 约约7-13：1 高血压 32%19%高胆固醇血症 31%3%糖尿病 24%10%血浆Hcy水平 约10mol/L 约15mol/L SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报；北京大学学报(医学版医学版)2007(39)中国脑卒中危险因素之惑中国脑卒中危险因素之惑 NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.Chartbook Health,United States,2008 Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)Mortality for CHD and Stroke Stroke 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 Year 10,000 100 10 Mortality(1/100,000(logscale)Heart disease 1985 1990 1995 2000 2005 Year 150 100 0 Mortality(1/100000)50 USA Stroke CHD 138 54 211.1 47 China 211 138 54 Asian Pacific Region Stroke(2002)127.6 105.9 97.3 72.6 68.4 65.5 57.0 56.3 43.2 42.4 41.0 39.9 31.0 0 20 40 60 80 100 120 140 China Japan South Korea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Malaysia Singapore Thailand Philippines Incidence per 100,000 Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J&Mensah G.2004.Geneva.WHO Figures(not adjusted for age).20022002中国的卒中发生已是美国的中国的卒中发生已是美国的212%212%中国脑卒中患中国脑卒中患病率是美国的病率是美国的 2.32.3倍倍 在高血压控制完全一样的情况下，在高血压控制完全一样的情况下，中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群 STOP-1 SHEP STONE*SYST-EUR SYST-CHINA*HOT CAPPP STOP-2 NICS*NORDIL INSIGHT 1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000 76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67 1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575 82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 141 53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138 Year of Publication Average age(yrs)No.patients randomized No.strokes Study Acronym Total 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001;10:190-2*Studies were conducted in China*Study was conducted in Japan Stroke:MI ratio 1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02 No.MI 1984年年 在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。2004年年 Zhao et al,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果)高血压 高血脂 高血糖 为什么？为什么？患病率低于美国患病率低于美国 中国中国 但脑卒中发病率高于美国！但脑卒中发病率高于美国！新指南新指南 新观点新观点 新理念新理念 高Hcy血症 2010年版 中国高血压防治指南指出 心血管危险因素 中华心血管病杂志中华心血管病杂志20112011，7 7：586586 六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达 91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618 75%H型高血压对心血管损害 H型高血压型高血压 心肌梗塞心肌梗塞 脑卒中脑卒中 1.Weir et al.Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.2.Beers MH,et al.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.1999:1629-1648.3.Francis CK,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:175-176.4.Hershey LA,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:188-189.外周动脉粥样硬化外周动脉粥样硬化 左室肥厚左室肥厚 肾功能不全肾功能不全 阜外医院人群跟踪研究 Hcy是脑卒中复发独立危险因素 临床内科杂志临床内科杂志 2009;26:666-668 18231823例初发卒中，例初发卒中，4.54.5年年随访随访 校正年龄、性别、吸烟、校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素饮酒等传统危险因素 高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者心脑血管事件心脑血管事件再发再发风险风险 54%54%高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者脑卒中复发脑卒中复发风险风险 74%74%H型高血压心脑血管疾病极高危危险因素 0 5 10 15 20 25 30 Reference Cholesterol Smoking Hypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting Homocysteine Risk Factors Relative Risk(Vascular Disease)JAMA.1997;277:1775-1781 H型高血压增加血管性事件风险28倍 H型高血压 BVTT HCYHCY：“二十一世纪的胆固醇”：“二十一世纪的胆固醇”H型高血压发生机制 高Hcy对心血管损伤的机制 氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成 加速动脉粥样硬化的进程 Stroke.2004;35:345-347.高血压Hcy内皮损伤 NO 血管舒张功能 动脉壁弹性蛋白水解 血管平滑肌细胞增殖 动脉壁硬度增大 高血压 MTHFRMTHFR 去甲基四氢叶酸还原酶活性降低（MTHFR）去甲基四氢叶酸还原酶去甲基四氢叶酸还原酶 （MTHFRMTHFR）C677T位点有三个基因团 CTCT杂合型（杂合型（50.4%50.4%）CCCC重合型（重合型（24.8%24.8%）TTTT突变型（突变型（25.1%25.1%）MTHFRMTHFR活性活性 HCYHCY转换率转换率 HCYHCY水平水平 H型高血压的发生机制 中国人群遗传特征：中国人群遗传特征：MTHFRMTHFR基因突变率高达基因突变率高达 25%25%遗传因素 决定了中国 人群易发生高Hcy血症 与H型高血压！心脑血管事件心脑血管事件 高血压高血压 高高HCY 降压药降压药？双重因素干预双重因素干预高血压伴高高血压伴高Hcy防治思路防治思路 H型高血压规范化治疗 卒中患者卒中患者HCYHCY和叶酸水平变化和叶酸水平变化 0 02 24 46 68 8101012121414161618182020对照组对照组卒中组卒中组对照组对照组卒中组卒中组与对照组比与对照组比较较P0.05P0.05 与对照组比与对照组比较较P0.01P0.01 张汉伟,山西医药杂志,2008,37(4):3532008,37(4):353 叶酸 HCYHCY 12126 6 19198 8 10104 4 7 75 5 卒中组叶酸组低卒中组叶酸组低于正常人，并有于正常人，并有统计学意义统计学意义 西安地区抽样人群西安地区抽样人群(3331(3331例例)的叶酸状况调查研究的叶酸状况调查研究 血叶酸水平：血叶酸水平：7.12ng/ml7.12ng/ml 叶酸不足叶酸不足(6ng/ml)(6ng/ml)：45.46%45.46%叶酸缺乏症叶酸缺乏症(3ng/ml)(3ng/ml)：10.49%10.49%补充叶酸降低补充叶酸降低HcyHcy的依据的依据 我国人群特点:叶酸严重缺乏 我国：2060 美国：0.06%补充适量叶酸降低Hcy机制 降低同型半胱氨酸及高血压药物 依那普利叶酸片 同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬 度和老年收缩期高血压发生有关 高血压HCY内皮损伤 NO 血管舒张功能改善