从jnc8看中西结合高血压诊疗概述.ppt

从从JNC8看高血压中西结合诊疗看高血压中西结合诊疗 心病三科心病三科 王强王强 高血压 是最常见的心血管病 多种心脑血管疾病的导火索 促使冠心病、心力衰竭、脑卒中、脑出血及肾脏疾患等疾病的发病风险大大增高 50%无症状被称为人类健康的“无形杀手”。是全球范围内的重大公共卫生问题 高血压已纳入中国公共卫生慢病管理 2002年发病率18.8%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%1959年1959年1979年1979年1991年1991年20022002患病率患病率 总体上升总体上升每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。中国心血管病报告 2012 我国2.9亿心血管疾病病种分布 高血压2.66 亿，发病率24%脑卒中至少 700 万 心肌梗死 250 万 心力衰竭 450万 肺心病 500 万 风湿性心脏病 250 万 先天性心脏病200万 中国心血管病报告 2014 我国3.0亿心血管疾病病种分布 高血压2.7 亿 发病率25.5%从2002年到2014年随着人口增长，高血压成人发病率维持在10人中2人的水平 发病率 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 1991年 26.3%12.1%2.8%2000年 44.7%28.2%8.1%2002年 30.2%24.7%6.1%2012年 42.6%34.1%9.3%按照目前发病率计算，目前高血压2.7亿，有2.7亿X90.7%=2.43亿未达标 按照 2010年石家庄市人口总量第一次突破1000万计算，石家庄有9千万血压未达标 如果不控制，510年后这9千万都有因为心血管、脑血管、肾病躺在石家庄的医院的危险 高血压不控制会导致多少心脑血管病？主动脉夹层50%与高血压相关 房颤50%与高血压相关 高血压加速糖尿病人肾损伤 高血压与脑卒中密切相关 高血压与冠心病密切相关 高血压致心力衰竭发病率增高 妊娠高血压导致子痫 没有谁敢让病人不控制高血压而观察事件发病率 上工治未病 高血压是心脑血管病的未病 “控制好高血压”功在千秋 如何控制高血压？2003年美国JNC7高血压指南 2010中国高血压指南 2013欧洲高血压指南 2013年底，ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南 2014美国JNC8高血压指南（引起更多争议）2014年JNC8美国高血压治疗指南推荐与新视点 主要有九条新推荐和三个常见临床问题解答 九条推荐均围绕三个问题展开 今天内容，从三个问题揭开高血压诊疗面纱 JNC8提出的临床问题（1）高血压患者开始治疗的时间点。（2）降压目标值。（3）高血压治疗起始用药。问题一：治疗时间 对于小于30岁、3059岁一般高血压患者，强烈推荐在DBP90mmHg时起始药物治疗 生活方式干预对舒张压无效？18岁 不能改良生活方式？合并危险因素多，等待生活方式改良后的降压风险大吗？降压时机 对于60岁的一般高血压患者，在SBP150 mmHg或DBP90mmHg时开始使用降压药物治疗，比原来的指标高出10mmHg，导致收缩压140-150mmHg大于60岁者，暴露于心血管病危险之中 大于60岁150/90mmHg 合并靶器官功能损害者？症状明显？合并其他危险因素？那什么时候开始降压？只要发现就开始 高血压损伤血管内皮，内皮修复形成斑块 什么时候开始服用药物？1级高血压，可以首先运动+饮食调控，但几周（3个月内）后无效，应该积极启动药物降压治疗 高血压2级或3级，都应该积极启动药物治疗 指南是基础知识、须结合临床实际 高血压是需要评估后才开始治疗的 2013欧洲高血压指南危险分层更实用 问题二：目标值管理 小于30岁、3059岁一般高血压患者，将血压降至DBP90mmHg的目标值。对于60岁的一般高血压患者，降压目标值为SBP150mmHg和DBP90mmHg 大于60岁的个体仍可继续使用2003年JNC7基于专家意见的SBP目标值140mmHg。SBP130mmHg是糖尿病合并高血压患者通常推荐的目标值 更新研究目标值 2015年9月出来的SPRINT研究纳入9300余例50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者，原计划随访4-6年，但因强化降压组获益显著而提前结束。与收缩压140mmHg目标相比，收缩压控制在120mmHg可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25。到底血压该控制到多少？糖尿病指南高血压控制（130/80）肾脏病指南高血压控制(120/80)冠心病（急、慢性事件）高血压控制(130/80或更低)急性梗死指南高血压控制（小于180不处理血压）急性脑出血高血压控制（140-180）围手术期高血压控制（急诊小于180/110，择期中青年、糖尿病130/80、高血压肾125-130/75-80）高血压急症/次急症高血压控制（降低20%）主动脉夹层高血压控制（120/80）妊娠高血压控制（140/90）儿童高血压管理(年龄X2+80)能低更低最好 达到这些目标就安然无恙了吗？合并危险因素?不良生活方式持续?仅控制血压、不控制其他危险因素、不改变不良生活方式，心脑血管疾病危险仍存在 了解高血压靶器官损害的协同因素 血脂代谢异常 糖代谢异常 高同型半胱氨酸水平 高尿酸血症 脂肪肝 怎么就知道达标了呢？晨峰高血压 清晨高血压 隐匿性高血压 白大衣性高血压 体位性低血压 夜间高血压 动态血压评估更重要 24小时动态血压的评估全天 全天130/80，白天135/85，夜间125/75 夜间血压下降率10-20%血压负荷小于10%诊室血压140/90，家庭自测血压135/85 问题三：高血压起始药物应用 有关疑问 首选降压药物相当明确（ACEI、ARB、CCB）合并冠心病是否可以首选受体阻滞剂？-受体拮抗剂何时应用？夜间高、老年男 肾素抑制剂阿利吉仑？按照指南血压不达标肿么办？顽固性高血压？原发性高血压 强化生活方式改良 药物重新滴定 利尿剂使用 新技术的应用 继发性高血压 治疗高血压新技术 一一.去肾交感神经术去肾交感神经术 射频消融系统 治疗性血管内超声 药物灌注性消融系统 二二.压力反射激活治疗压力反射激活治疗 三三.髂动静脉吻合术髂动静脉吻合术 常见不良生活方式 吸烟 大量饮酒：男20克，女18克 盐摄入量 紧张和熬夜 少运动（运动标准）肥胖（体重指数）高血压常用药物有哪几类？ACEI：普利 ARB：沙坦 CCB：地平 利尿剂：托、布、帕、螺、噻 受体阻滞剂：洛尔-受体拮抗剂：嗪、酚妥拉明 肾素抑制剂：阿利吉仑 继发性高血压有哪些？甲亢甲亢 妊娠妊娠 肾实质和肾血管疾病肾实质和肾血管疾病 原醛原醛 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 大动脉炎大动脉炎 主动脉缩窄主动脉缩窄 先天大动脉血管畸形先天大动脉血管畸形 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 继发性高血压的常规辅助检查常规辅助检查 四肢动脉血压四肢动脉血压 血电解质：低钾血电解质：低钾 甲状腺功能甲状腺功能 高血压四项：低肾素型高血压四项：低肾素型 肾上腺肾上腺CT/CT/彩超：肾上腺增生彩超：肾上腺增生/腺瘤腺瘤/占位等占位等 常见继发性高血压的特殊检查特殊检查 低盐后的立、卧位高血压四项检测低盐后的立、卧位高血压四项检测 2424小时尿钾、尿钠小时尿钾、尿钠 血、尿儿茶酚胺血、尿儿茶酚胺 血浆皮质醇节律血浆皮质醇节律 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 肾动脉造影肾动脉造影 肾图肾图 肾髓质、皮质核素扫描肾髓质、皮质核素扫描 睡眠监测睡眠监测 中医治疗高血压(一一)对原发性高血压的病因认识对原发性高血压的病因认识 以内伤为主，病位主要在肝肾，肝与肾的阴阳失调是基本以内伤为主，病位主要在肝肾，肝与肾的阴阳失调是基本因素。因素。本病总属本虚标实、虚实夹杂证，其中虚证：肝肾阴虚、本病总属本虚标实、虚实夹杂证，其中虚证：肝肾阴虚、气血不足、脾肾两虚为病之本；气血不足、脾肾两虚为病之本；实证：肝火上炎、风阳上扰、痰阻情窍、瘀血阻络为病之实证：肝火上炎、风阳上扰、痰阻情窍、瘀血阻络为病之标。标。辨证时应分清病期、脏腑虚实及气血阴阳的盛衰。辨证时应分清病期、脏腑虚实及气血阴阳的盛衰。2002中医内科学中医内科学陈可冀陈可冀 1 1、肝：、肝：情志内伤，肝气郁结，气郁化火，火邪伤阴耗液，情志内伤，肝气郁结，气郁化火，火邪伤阴耗液，即可出现本虚标实的阴虚阳亢证；即可出现本虚标实的阴虚阳亢证；肝阳升动无制，即可发生肝阳升动无制，即可发生肝风内动肝风内动；肝肾阴虚肝肾阴虚，失于调治，日久伤气，气损伤阳，可致，失于调治，日久伤气，气损伤阳，可致气阴两虚、阴阳两虚及脾肾阳虚证气阴两虚、阴阳两虚及脾肾阳虚证 肝气郁结，肝气郁结，木不疏土，脾失健运，痰湿内生，阻塞木不疏土，脾失健运，痰湿内生，阻塞中焦，使清阳不升，浊阴不降或气郁日久，影响血中焦，使清阳不升，浊阴不降或气郁日久，影响血分，血瘀血内停，也时导致本病分，血瘀血内停，也时导致本病；2 2、脾：、脾：饮食失节，平素嗜食高梁厚味，过食肥饮食失节，平素嗜食高梁厚味，过食肥甘，脾胃失运，聚湿生痰，甘，脾胃失运，聚湿生痰，痰浊中阻，上痰浊中阻，上蒙清窍，蒙清窍，可致本病。可致本病。过食寒凉，或久服苦寒泻火之品，使脾过食寒凉，或久服苦寒泻火之品，使脾肾阳虚，清阳不展，或肾阳虚，清阳不展，或阳虚水泛，上凌清阳虚水泛，上凌清窍窍也可导致本病；也可导致本病；3 3肾：肾：劳倦虚衰，房室过度，耗伤肾阴，或年老体衰，肾劳倦虚衰，房室过度，耗伤肾阴，或年老体衰，肾水不足，木少滋荣，可致水不足，木少滋荣，可致阴虚阳亢型阴虚阳亢型高血压病高血压病 若水亏不能济火致心火上炎，或劳心过度，耗伤若水亏不能济火致心火上炎，或劳心过度，耗伤阴血，心火炽盛，下汲肾水，均可导致以失眠、多梦阴血，心火炽盛，下汲肾水，均可导致以失眠、多梦为主的为主的心肾不交型心肾不交型高血压病。高血压病。中医对高血压的辨证分型和治疗中医对高血压的辨证分型和治疗 1 1、肝火上炎、肝火上炎 症状特点：症状特点：头晕胀痛，耳鸣如潮，面红目赤，口苦咽头晕胀痛，耳鸣如潮，面红目赤，口苦咽 干，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数干，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数 治疗法则：清肝泻火治疗法则：清肝泻火 方剂选择方剂选择:龙胆泻肝汤加减龙胆泻肝汤加减 方药组成：方药组成：龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。化裁加减：天麻、钩藤、防风、谷精草、密蒙花化裁加减：天麻、钩藤、防风、谷精草、密蒙花 2 2、阴虚阳亢、阴虚阳亢 症状特点：症状特点：头晕胀痛，耳鸣耳聋，烦躁易怒，失眠健头晕胀痛，耳鸣耳聋，烦躁易怒，失眠健忘，腰膝酸软，口燥咽干，两目干涩，舌红少忘，腰膝酸软，口燥咽干，两目干涩，舌红少苔，脉弦细数苔，脉弦细数 治疗法则：滋养肝肾，平肝潜阳治疗法则：滋养肝肾，平肝潜阳 方剂选择方剂选择:阳亢偏重者，以天麻钩藤饮加减阳亢偏重者，以天麻钩藤饮加减 阴虚偏重者，以杞菊地黄丸加减阴虚偏重者，以杞菊地黄丸加减 方药组成：方药组成：天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生，栀子黄芩益母草，茯神夜交安神宁。杞菊地黄丸（略）杞菊地黄丸（略）3 3、肝风内动、肝风内动 (1)(1)实风实风 症状特点：症状特点：眩晕欲仆，头痛如劈，脑响耳鸣，颈项强硬，眩晕欲仆，头痛如劈，脑响耳鸣，颈项强硬，牙关紧闭，四肢抽搐，烦躁不安牙关紧闭，四肢抽搐，烦躁不安 甚至昏迷，舌红苔黄，脉弦数；甚至昏迷，舌红苔黄，脉弦数；治疗法则：凉肝熄风治疗法则：凉肝熄风 方剂选择方剂选择:羚羊钩藤汤加减羚羊钩藤汤加减 方药组成：方药组成：羚角钩藤茯菊桑,贝草竹茹芍地黄,凉肝熄风又养阴,肝热生风急煎尝。化裁加减：黄连温胆汤、石决明、珍珠母化裁加减：黄连温胆汤、石决明、珍珠母 (2)(2)虚风虚风 症状特点：症状特点：头痛眩晕，头摇肢额，唇舌肢体麻木，筋惕肉头痛眩晕，头摇肢额，唇舌肢体麻木，筋惕肉瞤，两目于涩，视物昏花，舌红少苔，脉弦细瞤，