从WHO最近发布的全世界人口全因死亡率排序来看呼吸科医生的使命、责任和担当(精).ppt

从WHO最近发布的全世界人口全因死亡率排序来看 呼吸科医生的 使命、责任和担当 北京大学人民医院 何权瀛 WHOWHO发布世界人口全因死亡率排序变化发布世界人口全因死亡率排序变化 2003年 2013年 No.1 冠心病 No.1 冠心病（12.9%）No.2 中 风 No.2 中 风（11.4%）No.3 下呼吸道感染 No.3 下呼吸道感染（5.9%）No.4 COPD No.4 COPD(5.4%)No.5 腹泻 No.5 腹泻（3.5%）No.6 AIDS No.6 AIDS（2.9%）No.7 早产 No.7 支气管肺癌（2.7%）No.8 糖尿病（2.6%）No.9 支气管肺癌 No.9 道路交通事故（2.3%）No.10 早产（2.2%）（20132013年年7 7月月2727日）日）呼吸系统疾病与其他疾病的关系呼吸系统疾病与其他疾病的关系 这些数据及其变化值得我们深思。各种疾病对于人类健康的危害，特别是其在死亡中的作用是我们制定卫生防控策略，合理分配卫生资源的重要依据。探讨各种疾病对人类健康的危害，分析其在疾病造成的死因排序时不能停留在疾病的表面，必须深入到疾病的本质中去。从整体上认识和把握每一种疾病的发生和发展及其对人类健康产生的危害，深入研究其发生发展的内在规律。以上十大死因中绝大多数都与呼吸疾病具有十分密切的关系，都需要呼吸科医生积极参与其防控。越来越多的证据表明OSA/CSA可以累及全身各个系统、脏器，因而认为OSA/CSA是一种全身性疾病。OSAOSA与冠心病与冠心病 研究显示OSA患者中冠心病患病率为20%-30%。Beker等经7年动态观察，65例未进行正规治疗OSA患者16例发生冠心病（24.6%），26例接受正规治疗OSA患者只有1例发生冠心病（3.9%）。AHI是预测冠心病死亡的独立危险指标，合并OSA的冠心病患者5年病死率比对照组增加62%，重度OSA（AHI30）未接受治疗的男性患者中致死性和非致死性心血管事件显著增多，而接受治疗的OSA患者发生心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。OSAOSA与心律失常与心律失常 严重的OSA患者夜间发生复杂心律失常的风险是非OSA患者的2-4倍。80以上的OSA患者呼吸暂停期间出现明显的窦性心动过缓 50的重度OSA患者出现窦性停搏、房室传导阻滞等心律失常 29例合并严重缓慢性心律失常的重度OSA患者进行电生理检查，结果并未发现窦房结及房室传导功能异常。欧洲多中心研究结果显示需要植入起搏器患者中OSA患病率高达59，而68的房室传导阻滞患者存在OSA。AHA/ACCFAHA/ACCF专家共识建议专家共识建议 2012年美国心脏病学学会提出睡眠呼吸暂停可诱发房室传导阻滞和长时间窦性停搏。若患者无明显症状，这种心律失常不需要安装心脏起搏器。对于拟行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常患者，特别是夜间出现缓慢心律失常者应先筛查是否患有OSA。如确诊有OSA可进行CPAP治疗，如果无效再考虑安装起搏器治疗。对于心脏传导功能正常的OSA患者，治疗OSA应当是缓慢心律失常的一线治疗的重要内容。我国长期以来临床上安装起搏器之前并无筛查OSA的程序，不加选择地为缓慢性心律失常患者安装起搏器，不仅会增加患者的痛苦，还会大量增加医疗费用，同时这种做法没有从根本上解除病因，因而必然会埋下隐患。OSA/CSAOSA/CSA与心力衰竭与心力衰竭 2011年欧洲心脏病学学会指南中指出重度心力衰竭患者中睡眠呼吸暂停发生率高达50。中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）与慢性充血性心力衰竭关系密切。国外流行病学研究资料显示慢性充血性心力衰竭患者中CSA发生率高达30-40，其严重程度与心功能受损程度呈线性相关。控制所有潜在危险因素后，CSA是影响心力衰竭预后的独立危险因素。CPAP治疗可以快速消除CSA，降低心脏跨壁压，减轻心脏负荷，改善血流动力学，减少室性心律失常发生率，CPAP治疗慢性充血性心力衰竭具有快速、简便、无创、经济等优点。长期以来国内内科临床上对于慢性充血性心力衰竭的治疗原则不外乎是休息、控制入量、应用血管转化酶抑制剂、受体阻断剂等药物，但是效果并不尽如人意，尤其是顽固性心力衰竭，而且医疗费用不断增加，还会出现各种不同程度的药物不良反应。OSAOSA与高血压与高血压 高血压与OSA关系十分密切。长期以来我国对人群中高血压在病因分析认为原发性高血压占高血压总数的95，而继发性高血压只占510。绝大多数临床医生遇到高血压患者常常先入为主地认为是原发性高血压，忽视了对于继发性高血压相关病因的线索和鉴别。所谓的原发性高血压中可能有相当大的比例属于继发性高血压，特别是继发于OSA。近年来国外研究发现OSA是引发高血压的重要原因，而且是第一位原因。高血压患者中30合并OSA，OSA患者中50%-90%合并高血压。如果不去积极治疗这部分高血压患者中存在的OSA，那么OSA肯定会加重高血压，影响高血压防治水平。如果像现在这样错误地把由于OSA引起的继发性高血压都当作原发性高血压治疗，不仅难以收到理想的效果，而且还会白白浪费大量的医疗资源。OSAOSA与高血压与高血压 难治性高血压中OSA患病率竟高达83。2011年国内高血压防控指南中明确地提出OSA是难治性高血压的重要原因，但是仅列为第五位，位居于肾实质性高血压、内分泌性高血压、肾动脉狭窄和主动脉缩窄之后。OSAOSA与高血压与高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压诊治专家共识中明确提出睡眠呼吸暂停低通气综合征可导致和（或）加重高血压，与高血压的发生发展关系密切，并提出了相应的防治策略，正确地认识和干预与OSA相关的高血压不仅会显著地改善我国高血压防控水平，而且会从根本上降低脑卒中的发病率。OSAOSA与脑卒中与脑卒中 脑卒中是全人类的第二位死因，在中国居死因首位 我国现存脑卒中患者700万，居心脑血管病之首 每年新发病例100万-200万，校正年龄后脑卒中的年发病率为116-21910万，年死亡率为58-14210万左右，而且其中70%-80%的患者遗留不同程度的残疾，由此造成的经济损失约100亿元人民币 日益增加的证据表明50%-70%的卒中患者存在睡眠相关呼吸紊乱，而90%的患者为OSA OSA既为脑卒中的独立危险因素，又可因卒中而加重或并发OSA，两者形成恶性循环 脑卒中合并OSA者的神经功能缺损重，住院及康复时间长，卒中再发及死亡率增加 长期以来OSA作为脑卒中的重要、可干预的危险因素一直没有得到应有的重视 OSAOSA与脑卒中与脑卒中 大量研究表明除了高血压、心血管病、肥胖等，OSA是脑卒中的独立危险因素 2011年美国心脏及卒中协会正式将睡眠呼吸紊乱列为卒中一级预防的危险因素 Schulz R对187名阻塞型睡眠呼吸暂停患者的回顾性分析结果显示，从OSA发展至脑卒中或TIA平均时间为41.911.3个月 OSAOSA与脑卒中与脑卒中 一项6000例的横断面研究显示在普通人群中睡眠呼吸紊乱显著与卒中相关。未治疗的重度睡眠呼吸紊乱者（AHI30）显著增加致死、非致死心血管事件。1189例普通人群的调查显示，中度睡眠呼吸紊乱者（AHI20）在校正易混淆因素后4年内首次卒中风险明显增加。1022例OSA患者分层（AHI5/h或AHI5/h）随访6年的研究显示在校正年龄、性别、体重、高血压、房颤、血脂、糖尿病、吸烟后，OSA与卒中、TIA、死亡相关，尤其重症SDB，其HR高达3.3（CI=1.76.3）。OSAOSA与糖尿病与糖尿病 刊登在美国医学会杂志上的最新研究估计中国成人糖尿病患者已超过1.0亿人。但是其中七成糖尿病患者却不知道自己已患有此病。此外，糖尿病问题不仅出现在中国城市，中国农村的糖尿病问题同样严峻，中国城市居民和农村居民的糖尿病患病率现已分别达到14.3%和10.3%国内外大量研究显示OSA与型糖尿病、胰岛素抵抗关系十分密切，两者无论是在流行病学发病机制还是临床方面均有相关性。OSA是引发和加重型糖尿病的独立危险因素。OSA患者中糖尿病的患病率40，而糖尿病患者中OSA的患病率也高达23，而且OSA的严重程度与胰岛素抵抗程度显著相关。CPAP通气可以改善胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和降低HbA1c。OSAOSA与交通事故与交通事故 在睡眠过程中出现打鼾且鼾声不规律，出现呼吸暂停及低通气，导致长期慢性间歇性低氧和二氧化碳潴留。并出现微觉醒和觉醒。正常睡眠结构遭到破坏，睡眠效率降低，夜尿增多，晨起头疼头晕口干，白天嗜睡，打盹，记忆力和注意力下降。甚至出现心理，智能行为异常等，因此如果司机患有OSA而且没有得到有效治疗的情况下开车，则很容易引发各种交通事故。2000年 Masa.JE，Findley LJ 通过问卷调查了4002名驾驶员，PSG监测结果显示习惯性嗜睡者中OSAHS患病率为对照组（无嗜睡）的6倍。Sassai和Davidson等研究结果显示，美国患有睡眠呼吸暂停的驾驶员发生车祸的几率比普通人高2.5倍。Findley LJ对比研究了29例患有OSAHS驾驶员与35例无OSAHS驾驶员的行车记录，发现前者发生交通事故的比率为后者的7倍。OSAOSA与交通事故与交通事故 20042005年 调查结果显示，我国人群中前5位伤害死亡依次为交通事故、自杀、跌倒、溺水、中毒。交通事故死亡29669人/年，粗死亡率为20.8/10万，道路交通死亡构成比从1991年15.00%（1551/10338）上升到2005年的33.79%（14792/43774），20062007在我国道路交通伤害仍是首要伤害原因。OSAOSA与交通事故与交通事故 2012年18月份，全国公安交通管理部门共受理道路交通事故43151起，造成9601人死亡、45860人受伤，直接财产损失1.8亿元。值得注意的是交通事故死亡中的多数为青壮年，这是十分可惜的，更令人不解的是长期以来我国在交通事故的研究和防范中没有注意到OSA问题。早产早产 早产（preterm labor,PTL）的定义是指妊娠满28周但不满37足周的（196-258日）分娩早产的新生儿体重多为1000-2499g，其多个器官发育不全，因此容易发生ARDS、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等。早产占分娩总数5%-15%。关注早产关注早产 据估计，现在全世界每年约有1500万例婴儿出生过早，即每10名婴儿中就有1名早产儿。每年有超过100万名婴儿死于早产并发症，许多存活下来的儿童也要面临终身残疾，包括学习障碍和视力、听力问题。我国是早产数量最高的10个国家之一。目前产科教科书对早产原因的认识目前产科教科书对早产原因的认识 1.宫内感染（30%-40%）2.下生殖道及泌尿道感染：B族链球菌、沙眼衣原体、支原体引发的下生殖道感染，细菌性阴道炎，急性肾盂肾炎 3.妊娠并发症与合并症：妊娠期高血压、妊娠期肠内胆汁淤积、妊娠合并心脏病 4.子宫膨胀过度或子宫畸形：多胎妊娠、羊水过多、双角子宫 5.前置胎盘和胎盘早剥 6.宫颈内口松弛 近年来大量研究显示鼾症者妊娠高血压与先兆子痫发生率高于对照组。鼾症是先兆子痫重要危险因素。OSA妊娠者易于引起妊娠糖代谢紊乱和糖尿病。鼾症和OSA影响胎儿生长发育。早产率和剖宫产、产后出血比率均显著增高。鼾症孕妇发生子痫、肺动脉高压、妊娠糖尿病还会发生巨大胎儿、胎儿畸形和死胎。下呼吸道感染下呼吸道感染 成人下呼吸道感染主要包括社区获得性肺炎、COPD急性加重和支气管扩张急性加重等。目前肺部感染的治愈率并没有取得显著性突破，仍旧是成人致死的重要原因。近年来不断出现并且愈演愈烈的多种细菌耐药问题严重地困惑着临床医生和药学工作者，包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、鲍曼不动杆菌，产内酰胺酶的革兰氏阴性菌等，真菌感染日渐普遍，照此发展下去，要不了多久就会出现肺部感染无药可用的可怕境地。AIDSAIDS 我国于1985年首次报告AIDS。目前我国AIDS病疫情已覆盖全国各省市、自治区和直辖市。并且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群