从2010年中国2型糖尿病防治指南更新谈起.ppt

与时俱进、顺势而行与时俱进、顺势而行 从从2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南更新谈起更新谈起 1 中国中国2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率显著上升 0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008 患病率患病率(%)IGT DM 中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2.5 3.2 3.2 4.8 9.7 11.0 0 2 4 6 8 10 12 1994 1996 2007-2008 Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.2 中国患者大血管及微血管并发症均较高中国患者大血管及微血管并发症均较高 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报.2002,24:447-451.患病率患病率(%)0 10 20 30 40 50 60 70 高血压高血压 脑血管脑血管 心血管心血管 下肢动脉下肢动脉 视网膜视网膜 肾脏肾脏 神经神经 31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%3 中国糖尿病中国糖尿病HbA1c达标率虽有所上升达标率虽有所上升 但仍不容乐观但仍不容乐观 Pan C,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45 0 10 20 30 40 50 百分比百分比(%)HbA1c7%HbA1c6.5%41.1 17.8 9.7 26.8 P0.01 2006年年 1998年年 8.7%平均平均HbA1c值值 7.6%4 治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖 控制得以改善的原因之一控制得以改善的原因之一 Pan C,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45 0 10 20 30 40 50 百分比百分比 (%)口服药口服药 口服药口服药+胰岛素胰岛素 51.2 75.6 11.6 27.0 2006年年 1998年年 60 80 70 12.8 21.8 胰岛素胰岛素 5 为进一步规范糖尿病治疗为进一步规范糖尿病治疗 指南声明相继亮相，新指南呼之欲出指南声明相继亮相，新指南呼之欲出 2011.1 美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)推出新指南推出新指南 国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟和(IDF)世界卫生组织世界卫生组织(WHO)指南修订正在进行指南修订正在进行 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010版版)讨论稿讨论稿2010年年CDS年会亮相年会亮相 新指南正式颁布新指南正式颁布指日可待指日可待 6 2010年年中国糖尿病防冶指南中国糖尿病防冶指南（讨论稿）（讨论稿）更新更新要点一览要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率 中国糖尿病诊断标准中国糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标糖尿病控制目标 高血压控制目标高血压控制目标 新型降糖药物在中国的上市新型降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择及高血糖治疗流程降糖药物的选择及高血糖治疗流程 胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病变的治疗抗血小板及下肢血管病变的治疗 7 2010指南指南更新之一：更新之一：中国糖尿病患病率高达中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每每4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1个高血糖状态者个高血糖状态者 中国中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 8 2010指南指南更新之二：更新之二：中国暂未将中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准 我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或 2)空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或 3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl)2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 9 2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%新版指南：新版指南：HbA1c的控制目标应小于的控制目标应小于7.0%选定选定7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据 与与IDF即将颁布的新指南保持一致即将颁布的新指南保持一致 多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，等）证明，HbA1c 降至降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高 三项大型临床研究三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表明，从死亡风险表明，从死亡风险考虑应选择较安全的考虑应选择较安全的HbA1c 范围范围 2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%作为作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准 2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 11 聚焦胰岛素治疗：聚焦胰岛素治疗：2010指南指南对胰岛素治疗方案的推荐对胰岛素治疗方案的推荐 口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗 起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案 12 2010指南指南：应应尽早尽早开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。，应考虑启动胰岛素治疗。2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 13 2007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗 2010年年指南指南：预混胰岛素起始治疗方案被推荐预混胰岛素起始治疗方案被推荐 2010中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南（讨论稿）：（讨论稿）：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础基础胰岛素胰岛素 和和餐时餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日或每日1-2次次预混胰岛素预混胰岛素。14 从从2007到到2010，新新指南指南增加预混胰岛素起始治疗理由增加预混胰岛素起始治疗理由 我国多数患者合并餐后高血糖，我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制严格控制HbA1c达标，应同时达标，应同时 针对针对空腹空腹和和餐后餐后血糖血糖 15 Monnier 研究：研究：空腹及餐时血糖共同决定了空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c 的水平的水平 Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.50%线线 70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2 HbA1c 的范围的范围 对对HbA1c 的贡献的贡献 (%)空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 16 改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅 adapted from Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.100 200 300 正常正常A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)0800 1200 1800 0800 Time of Day 降低基础血糖降低基础血糖:A1C 7%治疗前治疗前:A1C 9%基础基础+餐时餐时:A1C 6%17 Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007.同时控制空腹与餐后血糖同时控制空腹与餐后血糖 可有更多患者可有更多患者HbA1c 达标达标 达到达到HbA1c7%的患者比例的患者比例（）（）单纯控制空腹血糖达标单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标同时控制餐后血糖达标（7.8mmol/l）94%64%0%20%40%60%80%100%18 从从2007到到2010，新新指南指南增加预混胰岛素起始治疗的理由增加预混胰岛素起始治疗的理由 预混胰岛素作为起始胰岛素治疗预混胰岛素作为起始胰岛素治疗 -有据可循有据可循 19 口服药不达标的患者起始预混胰岛素治疗口服药不达标的患者起始预混胰岛素治疗 比继续强化口服药降低比继续强化口服药降低HbA1c更显著更显著 Raskin P,et al.Diabetes Obes Metab 2009;11:2732 6.6%7.7%8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 0 8.1%7.9%P0.0001 HbA (%)1C 基线基线 终点终点 门冬胰岛素门冬胰岛素30+口服药口服药 继续口服药继续口服药 20 与基础胰岛素相比与基础胰岛素相比，预混胰岛素对预混胰岛素对HbA1c的改善更显著的改善更显著 0.36 P=0.015 Kalra S,et al.Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8 21 预混胰岛素带来更好血糖控制的同时并未明预混胰岛素带来更好血糖控制的同时并未明显增加低血糖发生率显增加低血糖发生率 Kalra S,et al.Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8 预混胰岛素组预混胰岛素组 vs 基础胰岛素组：低血糖发生风险相似基础胰岛素组：低血糖发生风险相似 低血糖发生率低血糖发生率 (次次/人人/年年)P=0.15 0 2 4 6 8 6.2 4.5 预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素 22 小结：胰岛素起始治疗小结：胰岛素起始治疗 口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗口服药不能有效控制