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无创呼吸机浅谈无创呼吸机浅谈 延大附院呼吸内科延大附院呼吸内科 王小军王小军 主要内容 1.医用无创发展史及主要品牌 2.我科呼吸机情况 3.无创呼吸机相关知识 4.无创呼吸机常用模式 呼吸机常见品牌 飞利浦伟康 ResMed瑞思迈 占市场90%柯惠公司 晨伟创立于1992年（中国）新松（中国）德国西门子 德国万曼 美国伟康公司概况美国伟康公司概况 创立于创立于70年代初，产品集中于呼吸系及睡年代初，产品集中于呼吸系及睡眠呼吸紊乱的诊断和治疗眠呼吸紊乱的诊断和治疗 首创鼻面罩无创正压呼吸机首创鼻面罩无创正压呼吸机BiPAP和和CPAP系列系列 全球市场份额全球市场份额85%，国内占有率，国内占有率90%以上以上 国内国内BiPAP呼吸机占有量呼吸机占有量3000余台余台 2008年被飞利浦收购 最智能，最粗糙的呼吸器 我科现有呼吸机 BiPAP Vision（1992年进入中国）年进入中国）采用迄今世界最先进的涡采用迄今世界最先进的涡轮增压技术，既减少维修轮增压技术，既减少维修保养，更提高供气性能：保养，更提高供气性能：最大送气流速最大送气流速240LPM 最大送气压力最大送气压力40cmH2最大漏气补偿最大漏气补偿60LPM 满足有创通气的需要满足有创通气的需要 目前评价最好用的呼吸机目前评价最好用的呼吸机 飞利浦伟康v60 V60 飞利浦伟康V60呼吸机是伟康先进的通气技术与飞利浦“简化高级医疗”理念的完美结合。其结果是产生了包含着有创通气安全网络和交互式显示屏的无创通气金标准。Evita2 dura（世界级的危重护理呼吸机）先进的ATC 德国德尔格医疗公司（成立19世纪50年代）首创的ATC技术（气管插管漏气补偿）来自气道的阻力 无创呼吸机的概念 概念：是指没有创伤性使用的呼吸机。除除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气。械通气。无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气道加以正压来改善肺泡通气 无创负压通气（铁肺）无创负压通气（铁肺）盛大、壮观的场景 机械通气目的 支持肺泡通气 改善和维持动脉氧合 维持和增加肺容积 减少呼吸功（缓解呼吸肌疲劳）纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症纠正低氧血症 为治疗原发病争取时间 无创通气适应症无创通气适应症 COPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 ALI-ARDS 低通气低通气 有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全 高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持 宫内窘迫宫内窘迫 肺间质纤维化肺间质纤维化 胸廓畸形胸廓畸形 肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持 矽肺矽肺 无创通气禁忌症无创通气禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭 面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形 不合作不合作 相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后近期上腹部手术后 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血，气管-食管瘘 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症对禁忌症 在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性治疗效果、预后和撤机的可能性 无创呼吸机基本模式 完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 无创常用模式 1.CPAP：持续气道压力通气模式 （相当于有创通气的PEEP）2.S/T：自主呼吸/时间控制模式 （相当于有创通气的PSV+T模式）CPAP模式 主要应用于：睡眠呼吸暂停，肺水肿等 CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP 应用时注意压力过大导致气压伤 ST模式(医院中最为常用)S模式（PSV）：同步压力支持模式，触发由病人完成。T模式：时间控制模式，呼气到达设定时间后，自动送气。ST模式是以病人自主触发呼吸为主,后备时间控制为辅。什么是IPAP（吸气相气道正压）IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大,产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合作用越大。IPAP的调节 官方（中华医学会）指南提示IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP常用范围8-25cmH2O。IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平。满意标准：临床症状缓解,呼吸困难减轻,频率减慢,辅助呼吸肌肉参与减少，通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低，没有出现明显的副作用如心血管系统抑制,血压下降、心率加快等。当IPAP超过25cmH2O时,可能导致胃肠胀气或其他副作用。什么是EPAP（呼气相气道正压）EPAP 是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。EPAP的作用 作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭型呼衰），恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快、血压下降）：采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者。EPAP的调节 中华医学会官方指南提示EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭及型呼衰，可以达到4-12cmH2O。EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。ST的主要缺点的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用避免应用PSV。课后思考 无创呼吸机是否有气压伤?决定气压伤的因素？什么是内源性PEEPi？