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新生儿成分输血新生儿成分输血 武汉大学人民医院新生儿科 方成志 临床输血法律法规 医疗机构临床用血管理办法已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行 医疗机构临床用血管理办法 第十三条 医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液 医疗机构科研用血由所在地省级卫生行政部门负责核准 医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序 第十九条 医疗机构应当建立临床用血申请分级管理制度。一次申请备血量达到或超过10个单位的，由患者所在科室组织讨论，科室主任签字，经输血科（血库）审核，报医务部门批准。急诊抢救用血除外 同一患者24小时累计用血超过10个单位且超过备血量的，由输血科（血库）报医务部门备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价 第二十一条 医师应当严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制定输血治疗方案 第二十二条 在输血治疗前，医师应当向患者或其代理人说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书 因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，且不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以实施输血治疗 第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。其它临床用血相关医学文书至少保存10年 临床用血的医学文书种类和格式由各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定 第三十五条 本办法下列用语的定义：临床用血是指血站提供的全血、血液成分和特殊血液成分，及医疗机构开展自体输血等技术活动时所采集的用于临床治疗的血液及血液成分 配合性输血是指供受血双方ABO血型相同时交叉配血相合或不相合情况下的输血原则 非同型输血是指在紧急情况下,O型供血者血液给非O型受血者使用的输血原则,或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则 血液保护是指在治疗的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血，达到少输异体血，甚至不输异体血的目的 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等 临床输血技术规范临床输血技术规范 第五条 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血 第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历 第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施 第八条 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液 第九条 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护 第十条 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血 第十一条 凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）第三十三条 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路 2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录 第三十五条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）第三十六条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天 一、一、临床输血工作流程 1、输血前检查项目：血型、血红蛋白、血小板、红细胞 压积、ALT、乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV、梅毒 2、签署输血同意书 3、开输血申请单：详细填写各项内容，主治医师审核签字。未做各项检查时，应在申请单上注明“检测结果待报”，并在结果出来后及时补填 4、申请：输血申请单、血费、交叉配血费用、血样 5、预约输血（提前一天预约输血品种、输血量及具体时间）6、登记：交叉配血试验、不规则抗体筛检试验等 7、发血-取血-输注（三查七对一确认）8、回收血袋保管 二、输血的注意事项 成分血输注时间表 项目 开始 结束 全血/红细胞 离开冰箱30分钟以内 4小时以内（室温过高则需要在更短时间内结束）单采血小板 立即 以病人可以耐受的最大速度输注 新鲜冰冻血浆 30分钟以内 10ml/min为宜 1、输注前将血袋内血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水 2、输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射将生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注 3、输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，1-2ml/min，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，一般情况为5-10ml/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，1-2ml/min，并密切观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况时应及时处理 输血初期10-15min或输注30-50ml血液时，必须由医护人员密切观察有无不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查 4、一般情况下，输血不必加温（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血）5、输血后将血袋送还输血科，保存24小时，以备出现意外情况时核查 6、输血完毕后，输血单随病历保存 成分输血的概念 1.将人血中各种有效的血液成分进行分离、提纯、浓缩，分别制备成各种高浓度与高纯度的血液成分产品 -血液中心 2.根据受血者病情的需要，有针对性地输注某一种或几种血液成分产品，达到最佳输血治疗疗效的一种输血措施 -临床医生 成分输血的概念 输血治疗的基本目的是恢复血容量、补充血液成分，以恢复患儿正常的生理机能 现今输血治疗已从人源性制品进展到生物工程技术制品，从全血输注发展到成分输血 成分输血是指根据病情需要输给患儿相应血液成分的一种治疗方法 成分输血的概念 成分血一般指采血6h内的全血经物理和化学方法提纯的高浓度、高纯度的血液制品，保存在各自适宜的条件下，有着较高的生物活性 相对全血输注，成分输血也是衡量一个国家输血现代化的标志 新生儿由于其生理特点，包括体重轻、免疫系统发育不成熟等，成分输血更有重要价值 成分输血制品 红细胞制品 血小板制品 粒细胞制品 浓缩凝血因子 红细胞制品 浓缩红细胞 悬浮红细胞 洗涤红细胞 少白细胞红细胞 辐照红细胞 血浆 血小板 中性粒细胞 年轻红细胞 淋巴细胞（单个核细胞）红细胞 白 膜 层 浓缩红细胞 制备：全血在封闭条件下离心，吸出上层血浆，剩余部分制成的红细胞称为浓缩红细胞。一般200ml全血分离出来的浓缩红细胞为1个单位，容积约为120ml，予枸橼酸盐，葡萄糖、腺嘌呤保存4 35天 与全血相比其特点为 1 补充红细胞作用与全血相同 2 降低循环负荷 3 减少枸橼酸中毒的危险 4 残留白细胞和血小板几乎相同 浓缩红细胞与全血比较 内 容 全 血 浓缩红细胞 全量（ml)230 130 红细胞量(ml)90 90 血红蛋白量(g)28 28 血浆量(ml)110 30 ACD量(ml)30 10 红细胞比积（%）39 69 浓缩红细胞与全血比较 内 容 全 血 浓缩红细胞 血浆总蛋白(g)8.3 2.3 K+(mmol)0.4 0.1 Na3+(mmol)16.5 4.5 NH3+(mmol)3.2 0.9 血浆中的抗原抗体 多 少 白细胞 多 少 血小板 多 少 悬浮红细胞 制备：将全血中大部分血浆在封闭条件下分离后，向剩余部分加入红细胞添加液制成 特点：1 基本特点同浓缩红细胞 2 红细胞体外保存效果更好 3 比浓缩红细胞比积低，输液更通畅 目前，临床常用的红细胞制品多为悬浮红细胞 洗涤红细胞 将保存期内的全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞用生理盐水洗涤3次，去除绝大部分非红细胞成分，加适量0.9%NS，使红细胞悬浮在生理盐水中,24h内用 特点：1 较彻底地去除了绝大部分血浆、白细胞、血小板、微聚物、HBsAg等 2 适用于血浆蛋白过敏、溶血病、预防非溶血性发热反应，自身免疫性溶贫、妊娠贫血尿毒症、血透、新生儿等 强调：临床上没有洗涤红细胞+新鲜冰冻血浆的用法 少白细胞红细胞 将全血中的大部分白细胞、血小板及血浆在全封闭条件下去除（离心法、过滤法），可制成去白细胞红细胞和去白膜红细胞。（可清除99%以上的白细胞，残留白细胞 5106/L）特点：1 去除大部分白细胞、血小板及血浆 2 去白细胞红细胞是最理想的少白细胞红细胞制品，残留白细胞 5106/L 由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者 准备作器官移植的患者 需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、重型地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制品 3 去膜白红细胞仅适用于预防非溶血性发热反应，不主张临床推广，残留白细胞 2.5108/L 血液成分 白细胞含量（个/U*）新鲜全血 109 浓缩红细胞 108109 去白膜红细胞 108 洗涤红细胞 107 冰冻去甘油红细胞 106107 手工采血小板 107108 机采血小板 106108 新鲜冰冻血浆 104 表 血液及血液成分中白细胞含量*400ml为1U 辐照红细胞 利用射线辐照浓缩红细胞、悬浮红细胞制成，灭活具有免疫活性的残存淋巴细胞，降低免疫低下患儿发生输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD)的危险 红细胞输注 纠正贫血、改善缺氧缺血症状输注红细胞即可。若选择浓缩红细胞，则需用生理盐水稀释，而悬浮红细胞可直接输注。含白细胞的红细胞输注，有传播巨细胞病毒的风险，对新生儿应高度重视 去白红细胞是预防输血传播CMV的有效手段只要每单位白细胞降到5106/L以下就足以预防CMV的传播。另外，新生儿特别是早产儿是TA-GVHD的高危人群，射线照射可有效灭活淋巴细胞，防止TA-GVHD的发生 红细胞输注的指征 与急性出血相关的休克 抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上 有严重心肺疾患者Hb130g/L 4 有中度心肺疾患者，大手术者，Hb100g/L 5 有贫血的临床征象，Hb80g/L*（1020ml/kg），早产儿510ml/kg，输液泵控制速度，一般输注时间大于2h为宜。一般输注悬浮红细胞每次6ml/Kg,可提高Hb10g/L 血小板制品 主要为浓缩血小板悬液，分手工制备或血细胞分离机单采全血中的血小板，悬于一定量血浆中。手工分离浓缩血小板，由200ml全血分离的血小板为1单位浓缩血小板，目前多用机采血小板，一般一人份浓缩血小板悬液为150-250ml，每袋血小板含量2.51011个，24h内用 血液制剂及其临床应用 血小板的临床输注 血小板的临床输注已经成为成分输血的重要内容：提高输血的安全性和有效性 节约宝贵的血液资源 在一定程度上提高临床医疗技术水平 都有着非常重要的意义 血液制剂及其临床应用 血小板制剂临床输注 随着医疗技术水平的不断发展：骨髓移植、外周血干细胞移植、恶性肿瘤病人的大剂量化疗放疗、心肺手术、器官移植、各种高难度手术、大量出血大量输血等各