人工肝支持系统(ALSS)王军2011.4.ppt

人工肝支持系统（ALSS）潜江中心医院感染科 王军 一、概念：人工肝支持系统是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法 区别 人工肝主要通过功能替代治疗 内科药物治疗主要通过功能加强治疗 二、人工肝脏的分类 物理型人工肝（型）血液灌流 血液透析滤过 功能以解毒功能为主 中间型人工肝（型）血浆置换（最常用）连续性血液净化技术 分子吸附再循环系统 功能去除毒性物质，补充生物活性物质 非生物型人工肝 1、2、生物型人工肝（型）：生物合成及转化功能 80年代后期出现的新型ALSS，是将肝细胞悬液、培养肝细胞等与生物合成材料相结合组装成某种形式的ALSS，它不仅具有肝特异性的解毒功能，而且具有更高的效能，如参与三大物质代谢、具有生物转化功能、可清除毒性物质、能分泌具有促进肝细胞生长活性的物质等 以培养肝细胞为基础的体外生物型人工肝支持系统(BLSS)成为目前研究的重点 3、组合型生物人工肝（型）：兼有和型功能 先用活性炭吸附或血浆置换去除 患者血浆中的部分毒性物质，再与反应器中的肝细胞进行物质交换，这种把非生物 型人工肝与生物型结合的装置即所谓的组合型生物人工肝 三、人工肝的临床意义 1、提高重型肝病患者的生存率与临床疗效 2、遏制病情进展，促进肝脏再生 清除内毒素，降低血清总胆红素，清除体内有害物质，改善内环境 3、内外科之间的桥梁作用 人工肝治疗能延长患者生命，改善凝血功能，稳定内环境有利于肝移植渡过围手术期难关，提高肝移植成功率 4、经济意义 明显缩短病程和住院时间，减少并发症发生，节省住院花费 四、人工肝适应症 1、重症病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，PT%在20-40%，血小板5109/L 2、其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）3、肝功能不全：肝损进行性加重，黄疸快速上升，有明显肝衰竭发展倾向 4、胆汁淤积性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、术后高胆红素血症经内科治疗无效者 5、晚期肝病肝移植围手术期治疗 6、家族性胆固醇增高症、淀粉变性及中毒性疾病 五、人工肝禁忌症 1、疾病晚期出现难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重全身循环功能衰竭 2、严重的活动性出血或出现DIC者 3、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者 4、严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染 5、严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变 6、中、晚期妊娠 7、各种原因引起休克，未纠正者 六、血浆置换 概念：是将患者含有毒性物质与致病因子的血浆分离出去，同时用正常人的血浆或其他替代液与自身血细胞混合后重新回输体内的方法（一）血浆置换机制 1、迅速清除循环中的疾病相关因子，如自身抗体、免疫复合物、毒素等 2、通过置换液补充机体所需物质，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及补体等 有哪些致病因子？1、自身免疫病中的自身抗体；2、沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；3、过量的低密度脂蛋白；4、各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链；5、肝功能衰竭时体内堆积代谢产物，包括氨、胆红素、胆汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、蛋白结合毒素等。（二）血浆置换的设备 1、体外循环系统 动力泵（血泵、反浆泵、分离泵、排液泵）血流调节装置 肝素泵 动静脉端压力监测器 血浆滤液管路压力监测器 气泡监测器 2、血浆分离器 3、置换液：新鲜冰冻血浆20003000ml （三）血浆置换的基本操作步骤 1、治疗前准备 选择好治疗的适应症 签署人工肝治疗的知情同意书 血管的准备 血浆和置换液的准备 药品与抢救器材的准备 2、治疗过程中的操作 操作步骤 清点物品 向患者说明血浆置换操作的过程 开机和参数的设置 安装管道 冲洗管道 连接监护 血管穿刺和连接 自血循环 开启置换泵进行血浆置换 术中观察患者病情变化，监护生命体征，做好记录 返回病房 注意事项 治疗过程中要密切监护，及时处理 过程时间长(2小时)，病情重。如血压下降可能与血流过快、过敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血温度参数设定过高有关 及时、准确完成有关记录 注意患者的交接 重点交接生命体征是否稳定，穿刺部位压迫及有无血肿 3、治疗后处理 正确的饮食指导：少量多餐流食 周边水肿及水钠潴留：观察病情轻重，重者补充白蛋白，观察尿量 注意院内感染：患者免疫功能低下，易并发肺部、腹腔感染。室内要严格消毒、通气 心理及伦理学问题的处理：病重、花费大，应积极与患者沟通 （四）血浆置换不良反应的处理 1、低血钙及预防 限制血流速度 治疗过程中适量补充葡萄糖酸钙 不用枸橼酸盐抗凝剂 每隔30分钟服500mg葡萄糖酸钙 锁骨下静脉置管 管尖端需离右心房3-5cm 2、血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及预防：常规用少量肾上腺素及激素和异丙嗪，同时减慢循环 3、穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及预防：治疗中常规测定试管法凝血时间，如超正常1倍以上(18-20分)，用鱼精蛋白中和血肿等对症处理 4、血浆分离器及管路堵塞的预防 原因：开始循环肝素应用量不足；血流不畅，中断，流量过小；高危患者出现DIC 预防：观察跨膜压；若凝血，及时更换分离器及管路 5、总的来说，大致有如下不良反应症状：过敏、发热、皮疹、麻木、抽搐、消化道症状、血压不稳、胸闷、憋气、水钠潴留、出血、血肿及其他。均寻其原因，及时对症处理。（五）血浆置换在其他疾病中的应用 1、在肾脏疾病中的应用 急进性肾小球肾炎：是免疫损伤性弥漫性增生性新月体肾小球肾炎。血浆置换疗法可使抗体及免疫复合物浓度明显降低配合类固醇激素及免疫抑制剂可阻止肾脏疾病进行性恶化 肺出血-肾炎综合征：IgA肾病，局灶硬化性肾小球肾炎，紫癜性肾炎，多发性骨髓瘤等 2、在免疫系统疾病中应用 系统性红斑狼疮：发病可能与ds-DNA抗体等自身抗体介导的免疫反应有关。血浆置换在内科治疗基础联合治疗可取得很好疗效 类风湿性关节炎，系统性硬化症，多肌炎，皮肌炎等 3、在神经系统疾病中应用，针对免疫性神经疾病治疗。如重症肌无力，格林-巴利综合征，多发性硬化病 4、在血液系统疾病中的应用 血栓性微血管病、高-球蛋白血症 5、其他：溃疡性结肠炎，克罗恩病，自身免疫性甲状腺疾病，家族性高胆固醇血症 张文新，男，43岁，“乏力、纳差、尿黄2月，加重半月。”于2011.2.17入院 TBIL（uM/l)IBIL（uM/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALB(g/l)入院前 17/2 181 129.1 48 137 38.8 入院后21/2 235.9 151.1 68 128 30.8 术一前24/2 696.7 494.1 56 227 43.4 术一后26/2 460.8 334.5 47 155 37 术二前27/2 393.7 270.1 64 189 38.6 术二后1/3 266.2 177.6 56 153 35 术三前4/3 211.9 120.1 88 208 38.2 术三后5/3 89.4 60.1 52 98 32.2 出院时2/4 31.1 24 85 78 36.4 唐磊，男，23岁，“皮肤巩膜黄染2月。”于2011.2.16入院 TBIL（uM/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALB(g/l)入院前 16/2 384.4 1428 1590 51.3 术一前 20/2 543 860 1381 52.5 术一后 23/2 211.4 148 305 36.4 术二前 26/2 128.1 197 325 46.7 术二后 27/2 65.3 89 126 34.1 出院时 22/3 38.6 45 39 40.7