人工耳蜗的新进展分析.ppt

人工耳蜗的新进展人工耳蜗的新进展 人工耳蜗植入适应症逐渐扩展 有残余听力者选配良好的助听器有残余听力者选配良好的助听器，单音单音节词表检查节词表检查，70dBSPL的言语识别率如的言语识别率如果在果在3040%，则应进行人工耳蜗植入则应进行人工耳蜗植入。一个客观的现象是如果佩戴助听器不能一个客观的现象是如果佩戴助听器不能与陌生人正常的电话交谈时应考虑进行与陌生人正常的电话交谈时应考虑进行人工耳蜗植入人工耳蜗植入。美国的耳蜗植入适应证进一步放宽美国的耳蜗植入适应证进一步放宽。由由原来的原来的75dB放宽到放宽到70dB以内以内。助听器的使用范围 WHO2004年制定的助听器国际标准，年制定的助听器国际标准，现有的助听器只能为听阈在现有的助听器只能为听阈在80dB以内的以内的患者提供帮助。患者提供帮助。听阈在听阈在80dB以上者应该使用人工耳蜗。以上者应该使用人工耳蜗。原因：使用助听器的前提是内耳有一定原因：使用助听器的前提是内耳有一定数量的毛细胞残存。数量的毛细胞残存。http:/ http:/ http:/www.yl- http:/ http:/ http:/ www.cj- www.gy- 儿童植入的年龄越来越小 从生理角度来看从生理角度来看，越早植入越好：特别越早植入越好：特别是是6个月以后直到个月以后直到2岁左右的第二个婴儿岁左右的第二个婴儿时期时期，左侧颞叶的神经突触爆发样增加左侧颞叶的神经突触爆发样增加，这样才能保证每个婴儿学会母语这样才能保证每个婴儿学会母语。要达要达到这样的语言能力到这样的语言能力，当然需要相应的学当然需要相应的学习过程习过程（有时这段时间会更长一些有时这段时间会更长一些）。这种学习的前提是从出生开始的第一天这种学习的前提是从出生开始的第一天就有听觉经历就有听觉经历。临床研究结果 2岁以前植入的儿童与岁以前植入的儿童与2岁以后植入的儿岁以后植入的儿童相比童相比，不仅听觉不仅听觉-言语测试的得分高言语测试的得分高，而且更早达到良好的功能而且更早达到良好的功能。所有进行耳所有进行耳蜗植入的儿童的听力效果都比助听器好蜗植入的儿童的听力效果都比助听器好。但是要想达到理想的结果但是要想达到理想的结果，应该在应该在2岁以岁以前前，最好是最好是1岁以前植入岁以前植入。即使是即使是4岁以岁以前植入的儿童前植入的儿童，也有听觉中枢不可逆的也有听觉中枢不可逆的改变和缺陷改变和缺陷，效果不如早期植入的儿童效果不如早期植入的儿童。争论！美国长期以来对于早期植入有所保留美国长期以来对于早期植入有所保留，而欧洲而欧洲，特别是德国认为特别是德国认为，越早植入效越早植入效果越好果越好。欧洲主张欧洲主张412月的儿童就进行月的儿童就进行人工耳蜗植入人工耳蜗植入。但是早期植入的比例还但是早期植入的比例还不够高不够高。在德国在德国18个月以前植入的仅占个月以前植入的仅占4.1%。维尔茨堡的病例观察维尔茨堡的病例观察（48例植例植入年龄小于入年龄小于18个月个月，15%，其中有其中有21例植入年龄小于例植入年龄小于1岁岁）。已有的情况显示已有的情况显示，这些儿童的听觉以及言语能力更好这些儿童的听觉以及言语能力更好。儿童人工耳蜗手术要注意 儿童要能够自己控制头位儿童要能够自己控制头位，比如要尽可能地少比如要尽可能地少摇头摇头，这样能够尽可能地降低人工耳蜗内这样能够尽可能地降低人工耳蜗内、外外部件的损伤部件的损伤。有经验的术者即使是给很小的儿童手术有经验的术者即使是给很小的儿童手术，也有也有足够的手术空间足够的手术空间，并且保证面神经不受损伤并且保证面神经不受损伤。6个月个月，8公斤重的儿童全身血容量只有公斤重的儿童全身血容量只有640ml（80ml/kg体重体重），术中要注意避免术中要注意避免失血过多失血过多。手术切口 根据切口类型可以分为：弧形切口，倒根据切口类型可以分为：弧形切口，倒U形切口，形切口，C形切口，倒形切口，倒L形切口和改良切形切口和改良切口。无论何种切口，切口边缘应距拟埋口。无论何种切口，切口边缘应距拟埋植的接收器边缘至少植的接收器边缘至少2cm，（，（House提提出至少出至少1cm以上）。而在设计接收器位以上）。而在设计接收器位置时，前缘距耳后沟至少置时，前缘距耳后沟至少1cm。手术径路 常规径路常规径路 外耳道上径路外耳道上径路 中颅窝径路中颅窝径路 人工耳蜗的发展 现在的人工耳蜗植入系统有现在的人工耳蜗植入系统有824个电极个电极。各种不同品牌的耳蜗有不同的长度各种不同品牌的耳蜗有不同的长度，每每个电极之间的间距也各不相同个电极之间的间距也各不相同。刺激效刺激效应与不希望产生的电极之间的相互干扰应与不希望产生的电极之间的相互干扰要达到最大限度的平衡要达到最大限度的平衡，电极间距越短电极间距越短，产生的干扰效应越大产生的干扰效应越大。刺激电极的理想数目 按照现在的技术条件按照现在的技术条件，还不能够随意增还不能够随意增多电极的数目多电极的数目。即使是比如即使是比如24个电极的个电极的产品产品，每次刺激循环也只用了每次刺激循环也只用了810个电个电极极。因此现在的观点是有因此现在的观点是有812个电极就个电极就足够了足够了。在噪声环境中要想达到良好的在噪声环境中要想达到良好的言语分辨言语分辨，需要比安静状态下使用更多需要比安静状态下使用更多的通道的通道，但是即使是在噪声环境中但是即使是在噪声环境中12个个通道也足够了通道也足够了。更多的通道更多的通道，比如比如16个个通道并不能提高言语识别率通道并不能提高言语识别率。植入越深效果越好 过去认为螺旋神经节细胞只分布在耳蜗基底回过去认为螺旋神经节细胞只分布在耳蜗基底回大约大约1618mm长长，因此植入电极的长度只要因此植入电极的长度只要1620mm就行了就行了。近期的研究表明近期的研究表明，采用采用“深植入法深植入法”，即植入深度超过即植入深度超过30mm者者，术术后不管是安静状态下后不管是安静状态下，还是在噪声环境中有更还是在噪声环境中有更好 的 言 语 识 别 力好 的 言 语 识 别 力。而 植 入而 植 入 22mm与 植 入与 植 入25mm之间的言语识别率没有明显区别之间的言语识别率没有明显区别，可能可能是这两组电极主动刺激的长度相同是这两组电极主动刺激的长度相同，均为约均为约17mm。Dorman等人的研究也证实等人的研究也证实“深植入深植入法法”有更好的言语识别有更好的言语识别。不同产品的电极植入情况 蜗轴旁电极 另外一种有争论的的方法是让电极尽量贴近蜗另外一种有争论的的方法是让电极尽量贴近蜗轴轴。希望更近地靠近被刺激的结构希望更近地靠近被刺激的结构，来改善言来改善言语识别语识别。要想达到这个目的要想达到这个目的，就得使用变形的就得使用变形的电极电极（Contur电极电极）。由于耳蜗存在很大的由于耳蜗存在很大的个体变异个体变异，有时会遇到困难有时会遇到困难。术后检查显示术后检查显示，电极位置并不是总能让人满意电极位置并不是总能让人满意。电极经常从鼓电极经常从鼓阶进入前庭阶阶进入前庭阶。因此抱紧蜗轴的电极比想象的因此抱紧蜗轴的电极比想象的创伤大创伤大。而且也没有报道显示这种电极能够改而且也没有报道显示这种电极能够改善言语识别率善言语识别率。尽管这种电极比较省电尽管这种电极比较省电。正常人耳蜗的个体差异 人工耳蜗植入与脑膜炎 近年来近年来，少数耳蜗植入术后发生脑膜炎少数耳蜗植入术后发生脑膜炎，个别个别患者死亡的报道患者死亡的报道。研究发现研究发现，内耳畸形以及脑内耳畸形以及脑膜炎致聋的儿童发生脑膜炎的机会较多膜炎致聋的儿童发生脑膜炎的机会较多。有些有些产品比其它的品牌容易发生脑膜炎产品比其它的品牌容易发生脑膜炎。可能的原可能的原因是有些产品使用有两个部分组成的电极处理因是有些产品使用有两个部分组成的电极处理器器。将电极尽可能压近蜗轴将电极尽可能压近蜗轴。这种电极较容易这种电极较容易发生脑膜炎发生脑膜炎。从组织学检查和颞骨模型的研究从组织学检查和颞骨模型的研究发现发现，这种蜗轴旁电极造成的损伤较大这种蜗轴旁电极造成的损伤较大。处理：用软组织密封开窗处处理：用软组织密封开窗处。另外电极本身设另外电极本身设计的环状增粗计的环状增粗，也有帮助也有帮助。因此要早期处理鼓因此要早期处理鼓室积液和急性中耳炎室积液和急性中耳炎。脑白质病与耳蜗植入 儿童脑白质病有两种情况：先天性和后儿童脑白质病有两种情况：先天性和后天性。天性。先天性主要与分娩时缺氧等因素有关。先天性主要与分娩时缺氧等因素有关。后天性主要是病毒感染引起的。后天性主要是病毒感染引起的。能够进行耳蜗植入的适应证是能够进行耳蜗植入的适应证是（1）病变病变稳定，没有发展。（稳定，没有发展。（2）没有智力障碍。）没有智力障碍。听神经病与耳蜗植入 患者言语识别率低主要是因为听神经反患者言语识别率低主要是因为听神经反应不同步，耳蜗植入后电刺激能引出明应不同步，耳蜗植入后电刺激能引出明显的听神经动作电位，表明神经同步放显的听神经动作电位，表明神经同步放电有一定的恢复，术后言语识别率明显电有一定的恢复，术后言语识别率明显改善，但是该病病因不明，临床上的表改善，但是该病病因不明，临床上的表现个体差异很大，目前不建议所有听神现个体差异很大，目前不建议所有听神经病患者都进行人工耳蜗植入，应慎重经病患者都进行人工耳蜗植入，应慎重选择适应症。选择适应症。内耳畸形与耳蜗植入 大前庭水管综合症大前庭水管综合症 内听道狭窄、缺如内听道狭窄、缺如 球形耳蜗球形耳蜗 内听道底缺损内听道底缺损 Mondini畸形畸形 言语编码策略的改进 多年的临床经验证明多年的临床经验证明，高速刺激的言语高速刺激的言语编码策略明显提高了患者的言语识别率编码策略明显提高了患者的言语识别率。因此人工耳蜗的产品都或多或少地采用因此人工耳蜗的产品都或多或少地采用了了CIS或改良策略或改良策略。但是实际上各种品但是实际上各种品牌的刺激速率以及实际刺激速率还是有牌的刺激速率以及实际刺激速率还是有所差别所差别，因此各种品牌的产品提供的信因此各种品牌的产品提供的信号并不完全相同号并不完全相同。而这种区别很难统一而这种区别很难统一。言语处理器的调试 研究的重点是寻找客观的检查评估方法研究的重点是寻找客观的检查评估方法。除了镫骨肌反射除了镫骨肌反射-听阈测定外听阈测定外，还有通过还有通过植入的电极进行耳蜗内的神经电位检查植入的电极进行耳蜗内的神经电位检查。复合动作电位被认为是神经元对刺激脉复合动作电位被认为是神经元对刺激脉冲的客观应答冲的客观应答，是由每一个电极发出的是由每一个电极发出的。术中检测也不是没有问题术中检测也不是没有问题。借助于数学借助于数学校正因子试图术中检查得出的信息确定校正因子试图术中检查得出的信息确定第一次开机时的刺激阈值第一次开机时的刺激阈值。但是术中测但是术中测得的数值与实际情况仍有差距得的数值与实际情况仍有差距。双侧人工耳蜗植入 言语识别率提高，特言语识别率提高，特别是在噪声环境中。别是在噪声环境中。声音定向能力好声音定向能力好 立体声，音质好立体声，音质好 防止发生听觉剥夺，防止发生听觉剥夺，更安全更安全 心理发育更为平衡心理发育更为平衡 双侧助听器得到启示 听觉剥夺现象听觉剥夺现象 双侧佩戴助听器的优点双侧佩戴助听器的优点 在噪声环境中言语识别率明显改善在噪声环境中言语识别率明显改善 改善了声音定向能力改善了声音定向能力 立体听觉、音质好立体听觉、音质好 日本人和中国人西欧人比较 语言语 线条 列表 指令 时间 数字 逻辑 分析 色色彩 想象 梦想 节律 空间 距离 综合 图象 双侧人工耳蜗植入 90年代初期在澳大利亚进行了首次双侧人工耳年代初期在澳大利亚进行了首次双侧人工耳蜗植入蜗植入，没有取得满意的疗效没有取得满意的疗效。言语识别率没言语识别率没有明显改善有明显改善，在有些检查中甚至不如单侧在有些检查中甚至不如单侧。因因此澳大利亚没有继续进行相关研究此澳大利亚没有继续进行相关研究。1996年年，Helms教授对一名成人进行双侧人教授