人工气道的建立和呼吸机使用初步(1).ppt

1 燕达医院住院医师培训课程燕达医院住院医师培训课程 人工气道的建立和呼吸机使用初步人工气道的建立和呼吸机使用初步 燕达医院心脏中心燕达医院心脏中心CCU CCU 唐铭唐铭 2012.11.152012.11.15 人工气道的建立人工气道的建立 埃森哲与燕达医院2011版权所有 Copyright 2011 Accenture&Yanda Hospital.All Rights Reserved 2 人工气道概念人工气道概念 是指在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效的连是指在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效的连接，以保障气道通畅。是抢救、麻醉手术和危重病人呼接，以保障气道通畅。是抢救、麻醉手术和危重病人呼吸支持等的主要措施之一吸支持等的主要措施之一 依据病情有紧急和择期建立人工气道。依据病情有紧急和择期建立人工气道。可分为确定性人工气道技术可分为确定性人工气道技术 和非确定性人工气道技术。和非确定性人工气道技术。3 适应症适应症 开放气道（如心肺复苏）、控制气道（如全麻手术）、开放气道（如心肺复苏）、控制气道（如全麻手术）、机械通气（如有创呼吸机应用）。机械通气（如有创呼吸机应用）。临床上要需要建立人工气道的常见危重病有：临床上要需要建立人工气道的常见危重病有：深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳骤停 严重气道痉挛 气道异物梗阻 颅脑或颈部外伤 镇静剂或麻醉剂作用 误呼或有误呼危险 难以控制的上呼吸道出血 出血性上呼吸道梗阻等 4 禁忌症禁忌症 无绝对禁忌症。关键是选择最佳的或最合适的方法。无绝对禁忌症。关键是选择最佳的或最合适的方法。5 非确定性紧急人工气道技术非确定性紧急人工气道技术 手法开放气道手法开放气道 常用仰头抬颏法或推举下颌法等。常用仰头抬颏法或推举下颌法等。口咽和鼻咽通气管口咽和鼻咽通气管 其作用是限制舌后坠，维持气道开放。其作用是限制舌后坠，维持气道开放。面罩面罩-皮囊加压呼吸器皮囊加压呼吸器 面罩适用于上呼吸道通畅的呼吸衰竭病人。面罩适用于上呼吸道通畅的呼吸衰竭病人。在准备建立确定性人工之前通在准备建立确定性人工之前通 常用面罩辅助或无创通气，以增加患者的氧储备。常用面罩辅助或无创通气，以增加患者的氧储备。喉罩喉罩 适用于没有气管插管经验的非专业人员和由于解剖原因造成的困难的气道适用于没有气管插管经验的非专业人员和由于解剖原因造成的困难的气道致插管困难或不宜搬动颈椎的病人。致插管困难或不宜搬动颈椎的病人。气道气道-食道联合通气管食道联合通气管 为一双腔管，可在多种场合使用，快速、有效，易于掌握。为一双腔管，可在多种场合使用，快速、有效，易于掌握。6 上呼吸道解剖上呼吸道解剖 7 口咽通气管口咽通气管 8 鼻咽通气管鼻咽通气管 9 面罩面罩-皮囊加压呼吸器皮囊加压呼吸器 10 喉罩喉罩 11 气道气道-食道联合通气管食道联合通气管 12 确定性人工气道技术确定性人工气道技术 经口气管插管：经口气管插管：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。要点；高流量吸氧，气管导管内径成年男性：7.5-8.5。女性小0.51。用物：喉镜，导丝，牙垫，固定材料 导管材料：一般导管、加固导管和异型导管等；有符合人体上气道的一定弧度。导管型号：大小以内径（ID）mm表示，长度cm。（外径ODmm*3.1416=F号【法制式】；IDmm*4+2=F号），婴幼儿应选用无气异囊导管。导管气囊：形状（橄榄、球、圆柱体），压力：35ml，常在20-30mmHg；注气观察手捏囊，了解压力。13 14 15 气管导管位置气管导管位置:在气道内还是在食道中或假道内？在气道内还是在食道中或假道内？可从导管雾气、管口气流、胸廓起伏动度、听诊、可从导管雾气、管口气流、胸廓起伏动度、听诊、SpO2、呼末、呼末CO2监测。呼吸机曲线环等方法判断。监测。呼吸机曲线环等方法判断。16 气管导管深度气管导管深度 取决于年龄、性别、插管方式等。有无单侧通气？以导取决于年龄、性别、插管方式等。有无单侧通气？以导管固定深度、听诊、管固定深度、听诊、SpO2监测等判断。监测等判断。口插管：固定门齿距离成人口插管：固定门齿距离成人21-23CM 经鼻气管插管：固定门齿距离成人经鼻气管插管：固定门齿距离成人2527CM 17 危重病人建立人工气道途径危重病人建立人工气道途径 经口，经鼻及气管切开经口，经鼻及气管切开 需长时间维持人工气道或无法经喉气管插管的，首选气需长时间维持人工气道或无法经喉气管插管的，首选气管切开。管切开。18 注意事项注意事项 在建立人工气道前，可用手法开放气道，面罩，口咽通在建立人工气道前，可用手法开放气道，面罩，口咽通气管等辅助手段，来增加氧供，提高氧储备，增加人工气管等辅助手段，来增加氧供，提高氧储备，增加人工气道建立过程中的安全性气道建立过程中的安全性 19 人工气道的并发症 气管插管的并发症气管插管的并发症 局部的损伤局部的损伤、唇唇、舌舌、齿齿、咽咽、鼻鼻、扁桃体扁桃体、喉声带损伤喉声带损伤、声带麻痹声带麻痹、局部的局部的糜烂糜烂、溃疡等溃疡等。反射性呕吐所致的误吸反射性呕吐所致的误吸 误入食管可导致最危险的并发症死亡误入食管可导致最危险的并发症死亡 导管扭曲导管扭曲、痰液堵塞引起的呼吸道梗阻痰液堵塞引起的呼吸道梗阻 套囊破裂、漏气、通气不足套囊破裂、漏气、通气不足 20 人工气道的并发症人工气道的并发症 气管切开的并发症气管切开的并发症 伤口渗血伤口渗血、出血出血 皮下气肿或纵隔气肿皮下气肿或纵隔气肿 气胸气胸 伤口感染伤口感染 气道阻塞气道阻塞 吞咽障碍吞咽障碍 食管气管瘘食管气管瘘 气管无名动脉瘘气管无名动脉瘘 切开部位顽固瘘切开部位顽固瘘 气管肉芽肿气管肉芽肿 气管狭窄气管狭窄 21 人工气道的后期处理 脱离呼吸机和拔管脱离呼吸机和拔管 有步骤脱机有步骤脱机 撤机标准：神志清晰，循环稳定，肺功能恢复，自主呼吸恢复撤机标准：神志清晰，循环稳定，肺功能恢复，自主呼吸恢复48h，RR25次次min，血流动力学稳定，气道压，血流动力学稳定，气道压30cmH2O，FiO240%，SaO290%,PaO260mmHg，PaCO245mmHg，脱机后以导管给，脱机后以导管给O2，观，观察察6-12h,有必要时观察有必要时观察24h后拔管。后拔管。拔管时注意事项拔管时注意事项 拔管顺序拔管顺序，先吸引口腔先吸引口腔，咽部咽部（口口、鼻鼻）分泌物吸纯分泌物吸纯O2吸引气管内分泌物吸引气管内分泌物放开气囊再吸分泌物吸氧放开气囊再吸分泌物吸氧、吸痰吸痰，同时拔管给以面罩给同时拔管给以面罩给O2（50）直至病人呼吸平稳直至病人呼吸平稳。拔管后出现喉痉挛拔管后出现喉痉挛、呼吸困难呼吸困难，应准备立即重新插管应准备立即重新插管，必要时应做环甲膜穿刺必要时应做环甲膜穿刺或做环甲膜切开或做环甲膜切开。22 人工气道的后期处理 长期人工气道护理长期人工气道护理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 保持呼吸道湿化保持呼吸道湿化，注意口腔卫生清洁注意口腔卫生清洁，以防呼吸道感染以防呼吸道感染 保持营养和热量保持营养和热量，鼻饲时应慢鼻饲时应慢、定量供给定量供给，鼻饲取半坐位鼻饲取半坐位，避免呕吐和误吸避免呕吐和误吸 23 人工气道的后期处理 长期人工气道护理长期人工气道护理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 保持呼吸道湿化保持呼吸道湿化，注意口腔卫生清洁注意口腔卫生清洁，以防呼吸道感染以防呼吸道感染 保持营养和热量保持营养和热量，鼻饲时应慢鼻饲时应慢、定量供给定量供给，鼻饲取半坐位鼻饲取半坐位，避免呕吐和误吸避免呕吐和误吸 24 机械通气的临床应用初步机械通气的临床应用初步 埃森哲与燕达医院2011版权所有 Copyright 2011 Accenture&Yanda Hospital.All Rights Reserved 25 机械通气的目的机械通气的目的 纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁稳定胸壁 26 机械通气的适应症机械通气的适应症 低通气低通气 低氧血症低氧血症 呼吸疲劳呼吸疲劳 保护气道保护气道 27 机械通气的目标机械通气的目标 提供充分氧合提供充分氧合 提供足够的肺泡通气提供足够的肺泡通气 改善人机同步改善人机同步 应用应用PEEP保证肺泡复张保证肺泡复张 避免肺泡过渡膨胀避免肺泡过渡膨胀 避免内源性避免内源性PEEP 尽可能使用最低的尽可能使用最低的FiO2 28 机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者；气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；肺大疱；低血容量性休克未纠正者；低血容量性休克未纠正者；严重肺出血；严重肺出血；急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律失常者。急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律失常者。29 呼吸机系统呼吸机系统 呼吸机依靠气压和电能工作呼吸机依靠气压和电能工作 气流控制气流控制 吸气阀：控制吸气相气流和（或）压力，呼气相关闭 呼气阀：控制PEEP，吸气相关闭 气体处理气体处理 滤器 湿化 雾化 30 机械通气分类机械通气分类 正压通气正压通气、负压通气、负压通气 有创通气有创通气、无创通气、无创通气 完全通气、部分通气完全通气、部分通气 完全通气：呼吸机提供全部的分钟通气量，患者和呼吸机之间没有相互作用。往往需要镇静，甚至肌松。部分通气：呼吸机提供部分的分钟通气量，剩下的由病人自主呼吸提供。用于中度呼衰，或者恢复期病人（脱机过程）31 呼吸机使用步骤呼吸机使用步骤 连接连接 呼吸机管道、气源（氧气，压缩空气）、电源呼吸机管道、气源（氧气，压缩空气）、电源 开机开机 顺序为空气压缩机顺序为空气压缩机-湿化器湿化器-主机。并进行机器自检。（主机。并进行机器自检。（关机顺序与之相反，即先关主机湿化器关机顺序与之相反，即先关主机湿化器-空气压缩机空气压缩机，再关闭气源。），再关闭气源。）呼吸机参数设定呼吸机参数设定 32 呼吸机参数设定呼吸机参数设定 呼吸模式呼吸模式 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）：IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即IPPV.特点：主要用于呼吸微弱和没有能力自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。因此，当病人神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。33 呼吸机参数设定呼吸机参数设定 呼吸模式呼吸模式 辅助控制通气（Assist-Control ventilation，ACV）：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV.ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。特点：ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。34 呼吸机参数设定呼吸机参数设定 呼吸模式呼吸模式 同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和