人卫第三版第十五章第三节全身炎症反应综合征与多器官.ppt

第十五章第十五章 全身炎症反应综合征与全身炎症反应综合征与 多器官功能障碍多器官功能障碍 （SIRS and MODS SIRS and MODS）慢性炎症慢性炎症 蔓延扩散蔓延扩散 急性炎症急性炎症 痊愈痊愈 Injury 女，女，3636岁，因烧伤入院，烧伤面积达岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%85%（IIIIII度占度占60%60%），并有严重呼吸道烧伤，入院时），并有严重呼吸道烧伤，入院时 表情淡漠，呼吸困难，血压表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg75/55mmHg。入院。入院 后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情 好转。入院第好转。入院第2828天发生创面感染（绿脓杆菌），天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至血压降至70/50mmHg70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽，出现少尿甚至无尿，虽 经积极救治，病情仍无好转，直至死亡经积极救治，病情仍无好转，直至死亡 临床病例临床病例 指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状 1.1.败血症（败血症（sepsissepsis）.多器官功能障碍综合征：多器官功能障碍综合征：multiple organ dysfunction syndrome,MODSmultiple organ dysfunction syndrome,MODS 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病 时或在其复苏后，同时或相继出现时或在其复苏后，同时或相继出现两个两个或或两个以上两个以上 原无功能障碍原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定的器官损害，以致机体内环境的稳定 必须靠临床干预才能维持的综合征，称为必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODSMODS 是指是指感染感染或或非感染非感染因素作用于机体而引起的一种因素作用于机体而引起的一种难以控制难以控制 的的全身性瀑布式全身性瀑布式炎症反应综合征炎症反应综合征 败血症（败血症（sepsissepsis）：）：指由感染引起的全身炎症反应综合症指由感染引起的全身炎症反应综合症 .全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)SIRS with a presumed or confirmed infectious process 败血症败血症 SIRS 感染感染 重度重度 败血症败血症 Bacteremia 感染、败血症、之间的关系感染、败血症、之间的关系 4.SIRS4.SIRS临床诊断标准临床诊断标准 指标指标 诊断标准诊断标准 体温体温 38 38 或或36 9090次次/min/min 呼吸呼吸 2020次次/min/min或高通气使或高通气使PaCOPaCO2 232 mmHg(4.3 kPa)12,000/mmWBC 12,000/mm或或 4,000/mm10%WBC10%（3 3）过度的炎症反应）过度的炎症反应 耗氧量、通气量增加、高耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症负氮平衡以及高乳酸血症等等 高心输出量高心输出量 低外周血管阻力低外周血管阻力 多种炎症介质的多种炎症介质的失控性释放失控性释放 （1 1）持续高代谢）持续高代谢 （2 2）高动力循环状态）高动力循环状态 主要临床特征：主要临床特征：5.SIRS5.SIRS的分期的分期 (2)(2)有限性全身炎症反应阶段有限性全身炎症反应阶段 (3)SIRS/CARS(3)SIRS/CARS失衡阶段失衡阶段 杀死细菌，中和毒杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，素，清除坏死细胞，促进组织恢复促进组织恢复 促炎和抗炎两种促炎和抗炎两种力量基本持平，力量基本持平，促炎稍占上风促炎稍占上风 (1)(1)局限性炎症反应阶段局限性炎症反应阶段 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anticompensatory anti-inflammatory response inflammatory response syndrome,CARSsyndrome,CARS）指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征 第二节第二节 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 病因病因 始动环节始动环节 发病机制发病机制 一、病因一、病因 感染性因素感染性因素 非感染性因素非感染性因素 细菌细菌 其他其他 真菌真菌 寄生虫寄生虫 病毒病毒 其他其他 胰腺炎胰腺炎 外伤外伤 烧伤烧伤 感染感染 败血症败血症 SIRS 二二 、始动环节、始动环节 1.1.内毒素的全面启动作用内毒素的全面启动作用 2.2.器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤 创伤、失血、休克创伤、失血、休克 器官血流减少器官血流减少 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 器官组织损伤器官组织损伤 复苏复苏 血液再灌注血液再灌注 氧自由基氧自由基 炎症介质炎症介质 3.3.肠屏障功能受损及肠细菌移位肠屏障功能受损及肠细菌移位 细菌移位细菌移位（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1.1.炎症细胞激活炎症细胞激活(activation of inflammatory cells)(activation of inflammatory cells)三、发病机制三、发病机制 中性白细胞、单核中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞吞噬细胞、血小板、内皮细胞 细胞变形、脱颗粒细胞变形、脱颗粒 分泌炎症介质分泌炎症介质 表达粘附分子表达粘附分子 炎症细胞激活炎症细胞激活 2.2.炎症介质泛滥炎症介质泛滥 来源于细胞和血浆来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力有潜在的致损伤能力 炎症介质的特点炎症介质的特点:在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质炎症介质(inflammatory mediators)(inflammatory mediators)炎症介质的种类炎症介质的种类 细胞源性细胞源性 血浆源性血浆源性 细胞因子细胞因子 补体补体 脂类炎症介质脂类炎症介质 缓激肽缓激肽 粘附分子粘附分子 纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 氧自由基与氧自由基与NONO (1)(1)细胞因子泛滥细胞因子泛滥 细胞因子细胞因子(cytokine)(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节是多种细胞所分泌的能调节 细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创 伤愈合等小分子多肽的统称伤愈合等小分子多肽的统称 细胞因子都是蛋白质细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用通过靶细胞上的高亲合性受体作用 细胞因子按其功能分类细胞因子按其功能分类 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 白细胞介素白细胞介素 干扰素干扰素 集落刺激因子集落刺激因子 转化生长因子转化生长因子-家族家族 趋化因子趋化因子 Tumor Necrosis Factor,TNFaTumor Necrosis Factor,TNFa P.Bruns P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（发现细菌感染后肿瘤坏死（19001900）W.Coley W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPSLPS（1944 1944）G.Algire G.Algire 发现发现LPSLPS通过诱发低血压、肿瘤细胞通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死缺氧而导致肿瘤出血性坏死 O O Malley Malley 发现发现LPSLPS的作用是由一种血清因子（的作用是由一种血清因子（tumortumor-negrotizing factornegrotizing factor）介导）介导 1985 1985 被命名为肿瘤坏死因子被命名为肿瘤坏死因子 (TNF)(TNF)细胞来源细胞来源:各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等 启动瀑布式炎症级联反应启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢参与创伤后的高代谢 白介素白介素1 1（interleukin 1,ILinterleukin 1,IL-1)1)IL1IL1&IL1&IL1 主要由单核主要由单核-巨噬巨噬细胞产生细胞产生 引起发热引起发热 激活巨噬细胞和内激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反皮细胞参与炎症反应应 干扰素干扰素(interferon,IFN)(interferon,IFN)19571957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌单核细胞分泌 IFNIFN 成纤维细胞分泌成纤维细胞分泌 IFNIFN 活化活化T T细胞细胞/NK/NK细胞分泌细胞分泌IFNIFN (II(II 型型)激活巨噬细胞、中性粒细胞、激活巨噬细胞、中性粒细胞、NKNK细胞和血管内皮细胞细胞和血管内皮细胞 抑制病毒复制抑制病毒复制 抑制细胞增生抑制细胞增生 参与免疫调节参与免疫调节 抗肿瘤抗肿瘤(I(I型型)其他的细胞因子其他的细胞因子 细胞因子细胞因子 来源来源 主要作用主要作用 IL IL-2 2 T T淋巴细胞淋巴细胞 活化淋巴细胞、巨噬细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞 IL IL-6 6 巨噬细胞巨噬细胞 活化淋巴细胞和其他细胞活化淋巴细胞和其他细胞 IL IL-8 8 巨噬细胞巨噬细胞 趋化趋化PMNPMN 类化学趋化因子类化学趋化因子 广泛广泛 趋化趋化PMNPMN 类化学趋化因子类化学趋化因子 广泛广泛 趋化单核细胞趋化单核细胞 细胞因子泛滥的机制细胞因子泛滥的机制 炎症介质的种类炎症介质的种类 细胞源性细胞源性 血浆源性血浆源性 细胞因子细胞因子 补体补体 脂类炎症介质脂类炎症介质 缓激肽缓激肽 粘附分子粘附分子 纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 氧自由基与氧自由基与NONO 花生四烯酸花生四烯酸 白三烯类白三烯类 环加氧酶环加氧酶 5 5-脂加氧酶脂加氧酶 前列腺素类前列腺素类 血栓烷类血栓烷类 Cell Damage Cell Membrane Phospholipids（2 2）脂类炎症介质泛滥）脂类炎症介质泛滥 活化活化PMNPMN 平滑肌收缩平滑肌收缩 促进血小板聚集促进血小板聚集 血管收缩血管收缩 血管扩张血管扩张 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 血小板活化因子血小板活化因子 (platelet activating factor,PAF)platelet activating factor,PAF)Modified phospholipid(Modified phospholipid(C12C12-C18 fatty acid)C18 fatty acid)由多种细胞产生由多种细胞产生 活化血小板，引起血小板粘附、聚集