人伤案件协商解决办法.ppt

安邦保险人伤培训 人伤案件一次性调解人伤案件一次性调解 医核管理室医核管理室 人伤一次性调解处理：人伤一次性调解处理：是指交通事故发生后，为被保险人提供人伤事故处理的相关赔偿标准、范围、依据及诉讼的咨询服务和协助被保险人进行事故调解，最大限度地减少被保险人不合理的费用支出，维护被保险人及保险人的合法权益，通过对被保险人减损从而达到保险人减损目的，降低公司赔付支出，加快案件处理速度，提高公司的服务意识，使公司在处理人伤案件过程中获得满意的经济及社会效益。概念概念 一、加快案件处理速度一、加快案件处理速度 （结案率）（结案率）（10001000元以下元以下30003000元以下）元以下）二、避免扩大损失二、避免扩大损失 1 1、延长治疗时间、无必要的重复检查（拍片）延长治疗时间、无必要的重复检查（拍片）2 2、黄牛、律师事务所的介入，增加赔付的水份黄牛、律师事务所的介入，增加赔付的水份 三、三、减少诉讼案件减少诉讼案件 四、四、增加诉讼调解率（减损）增加诉讼调解率（减损）目的目的 一、快！一、快！二、程序简化！二、程序简化！三、减损三、减损 优势优势 一、奖利一、奖利 二、加大调解奖利力度二、加大调解奖利力度 支持支持 1、1000元（含本数）以下人伤案件现场一次性快速调解方式处理，查勘员在现场与人伤核损岗电话确认的情况下调解。2、1000元3000元（含本数）以下人伤案件，人伤调查岗现场调查后经人伤核损岗审核确认后进行调解。3、3000元以上人伤案件协助被保险人进行事故调解（分为指导调解、协助调解、主导调解、涉诉调解）等方式处理。4、法院诉讼人伤案件的调解。人伤案件全案一次性调解操作 A、1000以下一次性调解案件，可由分公司查勘员现场处理以下一次性调解案件，可由分公司查勘员现场处理 B、10003000元之间一次性调解案件，由分公司人伤岗进行处理后，元之间一次性调解案件，由分公司人伤岗进行处理后，经分公司人伤负责人签字确认。经分公司人伤负责人签字确认。C、3000元以上一次性调解案件，由分公司人伤岗处理，先经分公司人元以上一次性调解案件，由分公司人伤岗处理，先经分公司人伤负责人审核后，签字确认后，再提请总公司相关权限人伤岗审核伤负责人审核后，签字确认后，再提请总公司相关权限人伤岗审核（传真或（传真或QQ）调解权限确认调解权限确认 道路交通事故责任明确道路交通事故责任明确,损失金额确定的损失金额确定的 伤者病情诊断明确伤者病情诊断明确,必须继续治疗但无生命危险的必须继续治疗但无生命危险的 根据伤情根据伤情,基本可以确定需住院天数及误工、护理天数的（如骨折）基本可以确定需住院天数及误工、护理天数的（如骨折）根据伤情基本可能确定伤者的伤残评定等级的根据伤情基本可能确定伤者的伤残评定等级的 对某些严重伤残，并有医疗依赖的伤者，通过现有的医疗技术，确实对某些严重伤残，并有医疗依赖的伤者，通过现有的医疗技术，确实不能使伤情好转的，如：截瘫伤者、植物人不能使伤情好转的，如：截瘫伤者、植物人 调解案件类型调解案件类型 （一）调解受理：（一）调解受理：在各分公司范围内出险的人伤案件，直接由事故发生地机构现场查勘员或人伤在各分公司范围内出险的人伤案件，直接由事故发生地机构现场查勘员或人伤人员进行调解。人员进行调解。（二）熟悉处理过程：（二）熟悉处理过程：现场查勘员及参与调解的人员在受理调解后，应详细了解承保情况、出险经过、现场查勘员及参与调解的人员在受理调解后，应详细了解承保情况、出险经过、人伤损失金额、前期处理过程以及客户是否有调解意愿。人伤损失金额、前期处理过程以及客户是否有调解意愿。（三）确定调解方式：（三）确定调解方式：根据客户需求、索赔金额及前期处理情况，确定调解方式。根据客户需求、索赔金额及前期处理情况，确定调解方式。（四）调解准备工作：（四）调解准备工作：现场查勘员及人伤人员协助参与事故调解或应诉咨询服务时，应事先拟定调解现场查勘员及人伤人员协助参与事故调解或应诉咨询服务时，应事先拟定调解或应诉方案，准备相关法律依据，充分评估调解或应诉时可能出现的异常情或应诉方案，准备相关法律依据，充分评估调解或应诉时可能出现的异常情况，确定调解底线，做好调解准备。况，确定调解底线，做好调解准备。（五）（五）进行调解进行调解 调解流程调解流程 一、一、1000元以下人伤现场调解流程元以下人伤现场调解流程 对于在事故现场报案的车险事故，在接到报案以后，车损查勘人员必须第一时对于在事故现场报案的车险事故，在接到报案以后，车损查勘人员必须第一时间赶到现场，对现场进行查勘。查勘员在对属于保险责任、事故责任划分明间赶到现场，对现场进行查勘。查勘员在对属于保险责任、事故责任划分明确、涉及三者或车上人员轻微伤、双方当事人对损失金额没有争议，人伤金确、涉及三者或车上人员轻微伤、双方当事人对损失金额没有争议，人伤金额在额在1000元以下的案件积极进行调解。元以下的案件积极进行调解。车损查勘员对标的车、伤者全貌、伤者受伤部位进行拍照，同时对伤者和标的车损查勘员对标的车、伤者全貌、伤者受伤部位进行拍照，同时对伤者和标的车进行复位拍照，填写车进行复位拍照，填写人伤现场查勘报告人伤现场查勘报告。车损查勘员核实伤者伤情，。车损查勘员核实伤者伤情，立即与各中支人伤人员联系，确定人伤损失金额，告知客户和伤者我司认可立即与各中支人伤人员联系，确定人伤损失金额，告知客户和伤者我司认可金额。在双方认可我司一次性调解金额后，协助客户与伤者签定金额。在双方认可我司一次性调解金额后，协助客户与伤者签定轻微人伤轻微人伤案件一次性结案协议书案件一次性结案协议书，协议书一式三联，三方各执一联，其后由客户将，协议书一式三联，三方各执一联，其后由客户将损失金额以现金形式在现场交与伤者，双方签定收据，现场调解结束。车损损失金额以现金形式在现场交与伤者，双方签定收据，现场调解结束。车损查勘员当场收集查勘员当场收集轻微人伤案件一次性结案协议书轻微人伤案件一次性结案协议书、收据、两证、身份证、收据、两证、身份证复印件和银行账户，或告知客户持以上材料随后来我司索赔。复印件和银行账户，或告知客户持以上材料随后来我司索赔。车损查勘员现场调解后，及时上传调查照片至易保系统，同时填写人伤一次性车损查勘员现场调解后，及时上传调查照片至易保系统，同时填写人伤一次性调解申请表，经各中支人伤岗和理赔负责人签字后（调解表传真至分公司人调解申请表，经各中支人伤岗和理赔负责人签字后（调解表传真至分公司人伤管理岗备案）上传系统，录入人伤估损平台，提交总公司人伤室核损。伤管理岗备案）上传系统，录入人伤估损平台，提交总公司人伤室核损。调解服务调解服务（500以下）二、奖惩措施二、奖惩措施 1000以下一次性人伤现场调解案件，车损查勘员为第一责任人，以下一次性人伤现场调解案件，车损查勘员为第一责任人，各中支理赔负责人为监督人。各中支理赔负责人为监督人。调解时效为三个工作日的案件（即从出险时间到人伤核损结束时间在调解时效为三个工作日的案件（即从出险时间到人伤核损结束时间在三个工作日内），根据总公司人伤室下发的三个工作日内），根据总公司人伤室下发的人伤一次性调解处理办人伤一次性调解处理办法法的奖惩规定，进行每案的奖惩规定，进行每案60元的奖励。元的奖励。各中支于每个月一号上报上个月各中支于每个月一号上报上个月1000以下一次性人伤现场调解案件统以下一次性人伤现场调解案件统计表，经分公司人伤管理岗核实无误后，上报总公司人伤室。经总公计表，经分公司人伤管理岗核实无误后，上报总公司人伤室。经总公司人伤室确定调解奖金后，直接随工资一起发到调解人员的卡里。司人伤室确定调解奖金后，直接随工资一起发到调解人员的卡里。对于经核实为虚假案件的现场调解案件，一经发现，对参与造假的对于经核实为虚假案件的现场调解案件，一经发现，对参与造假的现场查勘人员予以劝退或辞退处理。现场查勘人员予以劝退或辞退处理。1000以上案件请示人伤岗后也可以直接现场一次性调解。以上案件请示人伤岗后也可以直接现场一次性调解。对于在事故现场报案的车险事故，经过门诊一至二次治疗结束的轻度外伤事故，实行对于在事故现场报案的车险事故，经过门诊一至二次治疗结束的轻度外伤事故，实行一次性快速协议调解方式处理。在接到报案以后查勘人员立即到达事故现场。一次性快速协议调解方式处理。在接到报案以后查勘人员立即到达事故现场。交警对事故责任认定明确、涉及三者轻度伤，查勘人员立即到达医院，核定伤者在医交警对事故责任认定明确、涉及三者轻度伤，查勘人员立即到达医院，核定伤者在医院各项检查无异常案件。总损失金额在院各项检查无异常案件。总损失金额在3000元以内，除医疗费用外，要求调解金元以内，除医疗费用外，要求调解金额小于额小于1000元的人伤事故。双方当事人对损失确定没有争议，且双方都同意采用元的人伤事故。双方当事人对损失确定没有争议，且双方都同意采用一次性快速协议调解方式处理的案件。一次性快速协议调解方式处理的案件。对事故现场、救治医院、伤者全貌、伤者受伤部位、前期治疗病历、检查报告、发票对事故现场、救治医院、伤者全貌、伤者受伤部位、前期治疗病历、检查报告、发票进行拍照，在交警出具交通事故认定书并确认属于保险责任情况下，立即与公司人进行拍照，在交警出具交通事故认定书并确认属于保险责任情况下，立即与公司人伤人员联系，要求人伤人员介入调解，当场核定医疗费用，确定人伤损失金额，填伤人员联系，要求人伤人员介入调解，当场核定医疗费用，确定人伤损失金额，填写写人伤现场查勘报告人伤现场查勘报告。除医疗费外，其他损失在。除医疗费外，其他损失在1000元以内确定一次性赔付元以内确定一次性赔付金额标准。金额标准。协助被保险人与伤者签定协助被保险人与伤者签定轻度人伤案件一次性调解协议书轻度人伤案件一次性调解协议书，并要求人伤岗调解员，并要求人伤岗调解员签字确认调解完毕。协议书一式三联，三方各执一联（查勘人员将“保险公司留存签字确认调解完毕。协议书一式三联，三方各执一联（查勘人员将“保险公司留存联”带回公司，上传易保系统平台），其后由客户将损失金额以现金形式在现场交联”带回公司，上传易保系统平台），其后由客户将损失金额以现金形式在现场交与伤者，现场调解结束。与伤者，现场调解结束。客户持伤者门诊治疗单证、调解协议书、“客户留存联”随后来公司索赔，理赔人员客户持伤者门诊治疗单证、调解协议书、“客户留存联”随后来公司索赔，理赔人员确认无误，收回客户留存联，支付赔款，结案。确认无误，收回客户留存联，支付赔款，结案。备注：结案后伤者病情发生变化，再次产生大量医疗费用及相关损失，经客户或伤者备注：结案后伤者病情发生变化，再次产生大量医疗费用及相关损失，经客户或伤者再次索赔，前期调解即告无效，案件进入正常赔偿程序。再次索赔，前期调解即告无效，案件进入正常赔偿程序。1000元元-3000元（含本数）案件调解过程元（含本数）案件调解过程 客户或伤者不同意快速处理的人伤案件，人伤人员应协助参与事故调解或提供客户或伤者不同意快速处理的人伤案件，人伤人员应协助参与事故调解或提供应诉咨询服务，首先向被保险人说明事故调解的程序、权利和义务关系，讲应诉咨询服务，首先向被保险人说明事故调解的程序、权利和义务关系，讲解交通事故民事赔偿法律关系与保险合同补偿关系的差异；其次告知我公司解交通事故民事赔偿法律关系与保险合同补偿关系的差异；其次告知我公司的赔偿标准、范围及依据，最后根据事前准备好的调解方案，协助被保险人的赔偿标准、范围及依据，最后根据事前准备好的调解方案，协助被保险人进行事故调解，达成调解意向。进行事故调解，达成调解意向。（1）指导调解：）指导调解：对于客户出险后立即报案的案件，我司人伤人员接到报案后立即了解伤者具体对于客户出险后立即报案的案件，我司人伤人员接到报案后立即了解伤者具体情况，住院治疗情况，对估损金额在情况，住院治疗情况，对估损金额在5万元以内的案件应指导客户进行调解，万元以内的案件应指导客户进行调解，同时告知客户调解的程序、权利及义务等