新生儿腹膜透析.ppt

新生儿腹膜透析新生儿腹膜透析 福建省新生儿救护中心福建省新生儿救护中心 林云峰林云峰 主要内容主要内容 定义和原理定义和原理 适应症和禁忌症适应症和禁忌症 注意事项和常见问题注意事项和常见问题 并发症和处理并发症和处理 透析液成分和配制透析液成分和配制 腹膜透析流程腹膜透析流程 过程监测处理和停止指征过程监测处理和停止指征 腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内 注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。腹透液清除水是依赖葡萄糖浓度，毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间 腹膜透析定义和腹膜透析定义和原理原理：腹膜上有许多微小孔洞，象 是一个天然的滤网 腹 透 液 血 液 腹膜 代谢废物由血液中离开并进入透析液内 此作用称为弥散 代谢废物从 浓度高的血 液中弥散至 浓度低的透 析液内。弥散作用与保留时间呈正相关。透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中 此过程称为渗透 葡萄糖可以 吸引出液体(象磁铁一样)，所以多余 的水分会流 进透析液中。渗透作用与葡萄糖浓度呈正相关。透析适应症透析适应症 严重液体负荷，有肺水肿、脑水肿的倾向严重液体负荷，有肺水肿、脑水肿的倾向 血钾血钾7.0mmolL，心电图有高钾表现，心电图有高钾表现 严重酸中毒，动脉血严重酸中毒，动脉血pH35.7mmolL，其他其他 1 1、绝对禁忌证、绝对禁忌证 （1 1）腹膜广泛粘连或纤维化。腹膜广泛粘连或纤维化。（2 2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3 3）外科无法修补的疝。外科无法修补的疝。2 2、相对禁忌证、相对禁忌证 （1 1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2 2）腹腔有局限性炎性病灶。腹腔有局限性炎性病灶。（3 3）肠梗阻。肠梗阻。（4 4）严重炎症性或缺血性肠病。严重炎症性或缺血性肠病。（5 5）严重肺功能不全。严重肺功能不全。（6 6）严重腹部皮肤感染。严重腹部皮肤感染。（7 7）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症 禁忌症禁忌症 腹透液配制基本原则腹透液配制基本原则 电解质的成分和浓度与正常血浆相似电解质的成分和浓度与正常血浆相似 渗透压不应低于血浆渗透压渗透压不应低于血浆渗透压 根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素、根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素、钙、胰岛素等，不能加碱性液钙、胰岛素等，不能加碱性液 腹透液基本成分腹透液基本成分 基本成分基本成分 基本浓度基本浓度 葡萄糖葡萄糖 1.52.5 g/L 钠钠 132142 mmol/L 氯氯 101107 mmol/L 钙钙 1.51.75 mmol/L 镁镁 0.250.75 mmol/L 乳酸根（碳酸氢根或醋酸）乳酸根（碳酸氢根或醋酸）3545 mmol/L 渗透压渗透压 340490mOsm/L pH 5.05.8 透析液的调整透析液的调整 钾钾 根据血钾调节，无钾根据血钾调节，无钾、2mmol/L、4mmol/L 葡萄糖葡萄糖 提高渗透压、供给能量提高渗透压、供给能量 10g/L葡萄糖，升高渗透压葡萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L 1.5%4.5%交替使用交替使用 提高血糖提高血糖 引起腹痛和蛋白质丢失引起腹痛和蛋白质丢失 腹膜增厚，通透率降腹膜增厚，通透率降低低 透析液的调整透析液的调整 加入抗生素指征加入抗生素指征 导管插入初期，手术整复或重置透析管后导管插入初期，手术整复或重置透析管后 疑有腹膜炎疑有腹膜炎 氨苄西林氨苄西林 50mg/L50mg/L透析液透析液 头孢唑林钠头孢唑林钠 50mg/L50mg/L透析透析液液 透析液的调整透析液的调整 加入肝素指征加入肝素指征 插管后最初插管后最初2 2周周 每周透析日数在每周透析日数在2 2天以下者天以下者 有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者 透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者 纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞 肝素用量肝素用量 46.25mg/L 腹膜透析流程腹膜透析流程 置入导管置入导管 透析前准备透析前准备 透析透析 透析护理透析护理 透析管置入透析管置入 膀胱直肠窝膀胱直肠窝 透析前准备透析前准备 测量体温、脉搏、血压及体重，并记录测量体温、脉搏、血压及体重，并记录 按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录称量并记录 透析液预热透析液预热 透析方法透析方法 透析原则透析原则 严格无菌操作严格无菌操作 每次入量每次入量1520ml/kg,周期逐渐延长周期逐渐延长 观察并记录透出液性状，定期检量、培养观察并记录透出液性状，定期检量、培养 记录每次出入量记录每次出入量 透析过程透析过程 灌入灌入-匀速用输液泵匀速用输液泵15-30min内泵入内泵入 保留保留-30min以上以上 放液放液-30min以上以上 重复以上步骤重复以上步骤 透析护理透析护理 接触管路前洗手，严格无菌操作接触管路前洗手，严格无菌操作 切口护理，有无红、肿、热、痛切口护理，有无红、肿、热、痛 管路护理，注意有无移位管路护理，注意有无移位 渗出液观察，及时送检渗出液观察，及时送检 1 1、任何三通管操作前要事先想好，在心中演练后再操作，、任何三通管操作前要事先想好，在心中演练后再操作，否则容易造成污染，在打开三通前要确认关闭废液通道；否则容易造成污染，在打开三通前要确认关闭废液通道；2 2、泵入液体过程要水浴加热，延长管放近端加热，保持、泵入液体过程要水浴加热，延长管放近端加热，保持近腹腔透析管处温度适宜；近腹腔透析管处温度适宜；3 3、三通管短端对应通道关闭，抽取透析液后随手关闭透、三通管短端对应通道关闭，抽取透析液后随手关闭透 析管路，防止腹腔液体或废液倒流污染；析管路，防止腹腔液体或废液倒流污染；4 4、放液时、放液时1010-15min15min监测血压，必要时液体复苏；监测血压，必要时液体复苏；5 5、如果发生堵管或者引流不畅，不要用负压抽吸，以免、如果发生堵管或者引流不畅，不要用负压抽吸，以免 网膜等组织吸入。网膜等组织吸入。注意事项注意事项 细节决定成败细节决定成败 -要想时针走的准，秒针必须走的准要想时针走的准，秒针必须走的准 导管常见问题导管常见问题 导管堵塞导管堵塞 纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素或腹膜炎时预防性使用肝素 导管移位导管移位 入液可、出液难，入液可、出液难，X X线助诊，手术复位或线助诊，手术复位或重新置管重新置管 大网膜包裹大网膜包裹 入液可、出液难，入液可、出液难，X X线导管位置正常，手术线导管位置正常，手术 透析管扭曲透析管扭曲 X X线助诊，变换体位、轻揉腹部线助诊，变换体位、轻揉腹部 腹透并发症腹透并发症 腹膜炎腹膜炎 危害危害 感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少 临临床床表表现现 腹痛、发热、腹胀症状腹痛、发热、腹胀症状 透析液混浊、有凝块、白细胞增多透析液混浊、有凝块、白细胞增多 G+60%，G-40%，真菌真菌3%，化学化学2%治疗治疗 冲洗透析冲洗透析，36次，次，停留停留30min 透析液加肝素透析液加肝素4.06.25mg/L 透析液加抗生素：透析液加抗生素：氨苄西林、头孢唑林氨苄西林、头孢唑林 过程监测过程监测：那些指标？那些指标？血糖血糖至少至少q12hq12h 可以调整透析液或静脉糖成分或加胰岛素可以调整透析液或静脉糖成分或加胰岛素 血气血气至少至少q12hq12h 不管有无酸中毒，每日均需补充碱性液不管有无酸中毒，每日均需补充碱性液 生化生化前三日每日两次，稳定后每日清晨检查一次前三日每日两次，稳定后每日清晨检查一次 决定透析是否终止和透析速度、量决定透析是否终止和透析速度、量 引流液引流液有性状改变，及时送检有性状改变，及时送检 尿常规尿常规监测肾损害指标监测肾损害指标 处理原则处理原则：每天的液体量如何？每天的液体量如何？量出为入量出为入 入量入量=前一天尿量前一天尿量+异常丢失量异常丢失量+不显性失水量不显性失水量-内生水量内生水量 不显性失水量：不显性失水量：2030ml/(kg d)内生水量：内生水量：1020ml/(kg d)异常丢失量：异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、透析引流液吐、泻、胃肠引流、透析引流液 以以5%5%葡萄糖为主，体重不增或每日下降葡萄糖为主，体重不增或每日下降1020g，血钠维，血钠维持持130mmol/L130mmol/L，临床无脱水征或水肿。，临床无脱水征或水肿。热卡：热卡：100kcal/(kg100kcal/(kg d)d)热卡组成：热卡组成：葡萄糖：葡萄糖：3g/(kg3g/(kg d)d)，一般不推荐，一般不推荐3g/(kg3g/(kg d)d)以上以上 脂肪：占脂肪：占30%30%，脂肪乳剂，脂肪乳剂0.52.0g/(kg d)蛋白质：蛋白质：每日腹透液丢失每日腹透液丢失2 2-6g6g，根据血生化指标及腹透液，根据血生化指标及腹透液蛋白漏出结果及时补充，补充为生理需要量加上蛋白漏出结果及时补充，补充为生理需要量加上1212小小时丢失量。时丢失量。处理原则：处理原则：每天的热卡需要量？每天的热卡需要量？处理原则：处理原则：积极控制感染积极控制感染 约约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中钾、酸中毒。其中1/3死于感染死于感染 选择有效无肾毒性抗生素，根据选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔调整剂量、给药间隔 CCr4060ml/min药量为正常量药量为正常量75100%CCr1040ml/min为正常量为正常量5075%CCr10ml/min为正常量为正常量2550%给药量给药量 =正常人量正常人量病人病人CCr正常人正常人CCr 给药间隔给药间隔 =正常用药间隔正常用药间隔正常正常CCr病人病人CCr 处理原则：处理原则：何时停止透析何时停止透析？循环稳定，没有水中毒；循环稳定，没有水中毒；尿量大于尿量大于2ml/kgh；BUN9mmol/LBUN9mmol/L，Cr 80mmol/LCr 80mmol/L；水、酸碱平衡、电解质正常；水、酸碱平衡、电解质正常；尿比重在正常范围。尿比重在正常范围。