产后出血的处理(彭早玲).ppt

产后出血急救处理产后出血急救处理 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 彭早玲彭早玲 教学内容教学内容 产后出血的原因及特点 产后出血的止血措施 抢救时的护理配合 一、概一、概 述述 产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后2424小时小时内失血内失血量超过量超过500ml500ml,包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出后至产后胎盘娩出后至产后2 2小时小时，及产后，及产后2 2小时小时至至2424小时小时3 3个时期，多发生于前两期，是分娩期最个时期，多发生于前两期，是分娩期最严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位，其发病率占分娩总数位，其发病率占分娩总数2%2%3%3%，今年我省今年我省上半年上半年114114例死亡孕产妇进行综合评审，产科例死亡孕产妇进行综合评审，产科出血仍为首要原因。出血仍为首要原因。二、二、产科出血诊断按产科出血诊断按5T5T法进行诊断与鉴别法进行诊断与鉴别诊断诊断 ToneTone（子宫张力）：多为产后出血的原因，占（子宫张力）：多为产后出血的原因，占7070%.%.TraumaTrauma（损伤）：占产后出血（损伤）：占产后出血20%20%，在产前出血中，如，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。Tissue Tissue（胎盘问题）：占产后出血的（胎盘问题）：占产后出血的10%10%，产前出血，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。Thrombin Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。Tumor(Tumor(肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。随着病因的不同及出血量多少，其临床表随着病因的不同及出血量多少，其临床表现有差异，并可有不同程度的休克及生化改变。现有差异，并可有不同程度的休克及生化改变。三、失血量的测定及估计三、失血量的测定及估计 1、称重法：分娩后敷料量（湿重）称重法：分娩后敷料量（湿重）分娩前分娩前敷料量（干重）敷料量（干重）=失血量（血液比重失血量（血液比重1.05g=1ml1.05g=1ml）。）。2 2、容积法：胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血、容积法：胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盘，收集和测量出血量，是目前最提倡的一盘，收集和测量出血量，是目前最提倡的一种出血量的计算方法。种出血量的计算方法。3 3、面积法：血湿面积按、面积法：血湿面积按10cm10cm 10cm=10ml,1cm10cm=10ml,1cm2 2为为1ml1ml计算失血量。计算失血量。4、根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计）。根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计）。休克指数休克指数=脉率脉率 收缩压收缩压 指数指数=0.5=0.5，为血容量正常，为血容量正常 指数指数=1=1，丢失血量，丢失血量10%10%30%30%（500500 1000ml1000ml）指数指数=1.5=1.5，丢失血量，丢失血量30%30%50%50%（15001500 2500 ml2500 ml）指数指数=2.0=2.0，丢失血量，丢失血量50%50%70%70%（25002500 3500 ml3500 ml）对产后未作失血量收集产妇，或外院转诊者作失血对产后未作失血量收集产妇，或外院转诊者作失血量的估计，指导休克抢救和补液用。量的估计，指导休克抢救和补液用。5 5、血红蛋白下降、血红蛋白下降1g,1g,相当于失血相当于失血400400 500ml500ml。四、产后出血的原因及处理四、产后出血的原因及处理 （一）子宫收缩乏力：出血特点为子宫松软、（一）子宫收缩乏力：出血特点为子宫松软、体积大，宫缩时有阴道出血呈暗红色。体积大，宫缩时有阴道出血呈暗红色。（二）胎盘因素：胎盘排出异常如粘连植入、（二）胎盘因素：胎盘排出异常如粘连植入、残留、胎盘附着异常如前置胎盘。残留、胎盘附着异常如前置胎盘。（三）产道裂伤：出血呈持续性，鲜红色，与（三）产道裂伤：出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切。子宫收缩关系不密切。（四）凝血功能障碍：（四）凝血功能障碍：(1(1）凝血因子缺乏）凝血因子缺乏 （2 2）弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（DIC)DIC)特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道外，还伴有皮肤粘膜出血，块，除阴道外，还伴有皮肤粘膜出血，伴不同程度休克。伴不同程度休克。处理原则：处理原则：REACT Resucitation：吸氧，开放至少两路静脉。：吸氧，开放至少两路静脉。Evaluation:血液常规检查、凝血功能检查、血液常规检查、凝血功能检查、T、P、R、BP、尿量、尿量/hr、ECG、血氧饱、血氧饱和度、和度、CVP。Arrest hemorryhage:寻找原因，有针对性寻找原因，有针对性止血。止血。Consuit:请会诊（有经验的助产士、产科医请会诊（有经验的助产士、产科医生、上级医生、麻醉医生等）生、上级医生、麻醉医生等）Treat Complications:治疗肾衰、治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。、感染等并发症。（1）边处理边查原因：首先求助，呼）边处理边查原因：首先求助，呼吸管理，开放至少两条静脉通道，吸管理，开放至少两条静脉通道，输晶体液补充血容量，同时给予宫输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。缩剂。（2）原因分析：查宫缩、查胎盘、查）原因分析：查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制。产道、查凝血机制。宫缩剂使用：宫缩剂使用：a a 催产素使用：一次用药能维持子宫收缩催产素使用：一次用药能维持子宫收缩3030分钟左右，用量多可使心冠状动脉收分钟左右，用量多可使心冠状动脉收缩，不宜快速静推。缩，不宜快速静推。子宫切除术子宫切除术 b 麦角新碱麦角新碱:持续持续13小时小时,3035%产妇血产妇血 压升高压升高15/10mmHg,冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛。c c 卡孕栓卡孕栓:1mg:1mg塞肛塞阴或舌下含服。青光塞肛塞阴或舌下含服。青光 眼、哮喘、心脏病慎用。眼、哮喘、心脏病慎用。d d 米索前列醇：米索前列醇：0.40.40.6mg塞肛或塞阴，塞肛或塞阴，青青光光 眼、哮喘、心脏病慎用。眼、哮喘、心脏病慎用。按摩子宫：单手法、双手法。按摩子宫：单手法、双手法。压迫腹主压迫腹主A A 宫腔填塞宫腔填塞 血管结扎血管结扎 血管栓塞血管栓塞 子宫切除术子宫切除术 五、失血性休克的治疗五、失血性休克的治疗 1、病因治疗。、病因治疗。2、补容：补充丢失血量、补容：补充丢失血量(累计丢失、继续累计丢失、继续丢失）补充已扩大的血管床及组织间质，丢失）补充已扩大的血管床及组织间质，达到有效组织灌注是关键。达到有效组织灌注是关键。（1）累计丢失的估计）累计丢失的估计（2）继续丢失：严格测量）继续丢失：严格测量（3）补容液体选择）补容液体选择 晶体液晶体液 晶体液选择晶体液选择 生理盐水生理盐水：含氯较细胞外液高：含氯较细胞外液高50%。乳酸林格氏液乳酸林格氏液：输入过多可致乳酸堆积。：输入过多可致乳酸堆积。高张盐水高张盐水：常用：常用7.5氯化钠氯化钠24ml/kg,以后以后 输入输入 等渗液等渗液,在意外事故、战伤中多用，在意外事故、战伤中多用，产科抢救无经验。产科抢救无经验。输注速度：最初输注速度：最初1520分钟，快速输注晶分钟，快速输注晶体液体液1000ml，第，第1小时内至少小时内至少2L，再补胶，再补胶体体5001000ml。血液血液：全血、红细胞、血浆、血小板等。：全血、红细胞、血浆、血小板等。补充血容量多少算补充血容量多少算?一般临床要求达到两个一般临床要求达到两个“100”,两个两个“30”,收收缩压缩压100mmHg，心率，心率30ml/hr、HCT 30%。保持纤维蛋白原保持纤维蛋白原100mg/dl，每，每1uFFP可可以提高纤维蛋白原以提高纤维蛋白原10mg/dl。保持血小板保持血小板50000/ml，每，每1U血小板可血小板可增加。增加。H CT保持在保持在30%左右左右,每每1U浓缩红细胞浓缩红细胞可将可将HCT提高提高3%。3、纠酸：“宁酸勿碱”、纠酸：“宁酸勿碱”4、血管活性物质：应在充分扩容基础、血管活性物质：应在充分扩容基础上应用。上应用。5、供氧、供氧 6、改善心功能、改善心功能 7、保持肾功能、保持肾功能 8、激素的应用、激素的应用 六、抢救时护理配合应注意几点六、抢救时护理配合应注意几点 1、体位、体位 2、保暖、保暖 3、有效静脉通路的建立：大量输液输血使、有效静脉通路的建立：大量输液输血使用输液输血加温器。输血反应观察，注意用输液输血加温器。输血反应观察，注意有无输血相关急性肺损伤问题。有无输血相关急性肺损伤问题。4、监测指标、监测指标 5、抢救组织：、抢救组织：抢救组：指挥抢救组：指挥12人，负责决策，全面指人，负责决策，全面指 挥。挥。监测组：监测组：监测组：监测组：23人，负责监测各种人，负责监测各种指标、病情动态变化、治疗反应，向指指标、病情动态变化、治疗反应，向指挥汇报，并做详细记录。挥汇报，并做详细记录。行动组：行动组：34人，负责各种决策实施。人，负责各种决策实施。6、科室之间配合：急诊化验、送检、危机、科室之间配合：急诊化验、送检、危机 值报告问题、值报告问题、B超问题。超问题。7、护理文书书写：写你所做的，做你所写、护理文书书写：写你所做的，做你所写 的，不要主观推测。的，不要主观推测。案例：案例：1 1、前置胎盘出血、前置胎盘出血 我院我院20072007年成功抢救年成功抢救1 1例产后大例产后大出血，是完全性前置胎盘，失血出血，是完全性前置胎盘，失血11764ml11764ml，输血共计，输血共计15950 ml15950 ml，红细，红细胞胞52.5U,52.5U,血浆血浆4650 ml4650 ml，Pt125U,Pt125U,晶晶体体8400 ml8400 ml，胶体，胶体3000 ml3000 ml，抽血，抽血6767次，填纱条次，填纱条2020米。米。案例：案例：2、胎盘早剥：子宫胎盘卒中、胎盘早剥：子宫胎盘卒中 小 结 重视产前、产时处理，对降低孕产妇死重视产前、产时处理，对降低孕产妇死亡率有重要意义亡率有重要意义 思考题 怎样预防产后出血，保障母婴安全？怎样预防产后出血，保障母婴安全？